Aprendizajes del libro "Serious Incident Prevention" de Thomas E. Burns: El impacto de las decisiones gerenciales

Seguimos compartiendo los aprendizajes de este libro. Se resalta el impacto que tiene las decisiones del alto,liderazgo en los incidentes que ocurren posteriormente 

Estas fallas no se identifican al evitar profundizar en las investigaciones para detectar la debilidad del sistema de gestión que facilitó la ocurrencia  del evento

En  el libro se cita el Iinidente del apolo 1 ocurrido el 27 de enero de 1967 dode los astronautas  Gus Grissom, Ed White y Roger Chaffee murieron asfixiados dentro de la cápsula Apolo 204 durante un entrenamiento rutinario a menos de un mes del despegue. 

La tragedia supuso un antes y después en la conquista del espacio. Varios astronautas habían muerto con anterioridad, pero nunca en la rampa de lanzamiento y dentro del vehículo que los iba a llevar al espacio.

https://danielmarin.naukas.com/2017/01/29/medio-siglo-del-incendio-del-apolo-1-el-accidente-que-marco-la-carrera-lunar/

Al analizar el incidente encontraron que el cambio más importante tuvo que ver con la cultura de seguridad. La investigación descubrió miles de fallos en los procedimientos y en el control de calidad de todo tipo de componentes del programa.

Grissom, White y Chaffee no murieron por culpa de una atmósfera de oxígeno puro o una escotilla de difícil apertura. Las cosas se habían hecho mal durante muchos años y solo era cuestión de tiempo que hiciese acto de presencia algún fallo catastrófico

Todas estas fallas fueron ignoradas por la gerencia de la NASA para poder cumplir con la orden del Presidente Lyndon B. Johnson de despegar la nave en febrero de ese año, para distraer la opinión pública afectada por la guerra de Vietnan y otros eventos.

Hay varios libros que analizan los eventos catastróficos encuentran la génesis en las decisiones del alto liderazgo por ejemplo los siguientes:

•  "Era Media Noche en Bhopal " de Dominique Lapiere y Javier Moro analizó la fuga de metil isocianato de la planta química de la empresa Union Carbide en la ciudad india de Bhopal en 1984
• "Failure to learn" The BP Texas City Refinery Disaster  de Andrew Hopkins, analiza este evento ocurrido en Marzo 23, 2005, donde murieron killed 15 trabajadores  y más de 170 lesionados. y otros eventos de causas similares
• En La película " Horizonte profundo" se evidencian estas fallas culturales que propician este derrame de crudo de la plataforma en el golfo de México

Todavía veo investigaciones incidentes que consideran el error humano como causa raíz, sin seguir profundizando para encontrar las causas sistémicas 

Cuidemos a nuestros profesionales de HSE y a nuestros Brigadistas

Apreciados amigos, cuando vi el informe entregado  por la comisión de sabios  luego de un trabajo de 10 meses de trabajo en Colombia , encontré lo siguiente: " Este grupo de expertos presentó la Gran Encuesta en Salud, que, según el médico Juan Manuel Anaya, uno de los sabios, arrojó resultados preocupantes como que uno de cada cuatro trabajadores de la salud es infeliz 

También en el NFPA Journal para Latinoamérica del mes de septiembre de 2019 encontré este articulo sobre los brigadistas:

 "Una encuesta del 2015 a más de 4,000 socorristas en Estados Unidos reveló que el 6.6 por ciento había intentado suicidarse, lo que representa un índice 10 veces mayor que en la población en general. Otros estudios sugieren que se descontroló el abuso de sustancias por parte de los socorristas, y que están cayendo las tasas de retención, especialmente entre el personal de servicios de emergencias médicas."
Source: https://www.nfpajla.org/archivos/edicion-impresa/bomberos-socorristas/1409-impacto-duradero  

¿Que tanto estamos cuidando, apoyando y reconociendo a nuestros Profesionales de HSE y a nuestros brigadistas?

Aprendizajes del libro "Serious Incident Prevention" de Thomas E. Burns

Estoy finalizando su lectura. Este libro en su 2da. edición, me encontró en el BSN 2019 en Orlando en Octubre pasado. Digo así porque pienso que los libros nos encuentran cuando están dadas las condiciones para aprovechar su lectura.

A pesar de ser un libro de 1946 y segunda edición en 2002, durante los albores de BBS, sus temas tienen mucha actualidad y aceptación. Los aplicamos con éxito con mis clientes.

Empezaré a compartir los aprendizajes obtenidos ,que espero no les inhiban el placer de su lectura:

• El título "Serious Incident" se ha convertido en "SIF" "serious Incidents & fatalities" Ahora hay un nuevo paradigma: identificar y controlar los precursores de SIF, desde la base de la pirámide de accidentalidad: las exposiciones al riesgo.
  ver https://www.youtube.com/watch?v=myNSOBv18uY
  
  
• El antiguo enfoque de la gestión en HSE era lograr cumplir con los requerimientos de por ejemplo OSHA,
  
  EPA, ISO y certificarse. (todavía hay empresas cuyo objetivo principal es lograr ese cumplimiento). 
  En el libro se propone un nuevo enfoque basado en ocho elementos de un sistema de gerenciamiento de la seguridad que tiene mucha aplicación actual y me referiré en los próximos artículos. ver gráfico.
• Identificó las siguientes barreras que inhiben la prevención de los incidentes  serios:

1. Foco en los problemas de hoy,la tendencia de la gerencia a trabajar sobre lo apremiante lo urgente, algunas veces relacionado con las medidas después de la ocurrencia de eventos incapacitantes.
2. Indecuada medición y realimentación: La tendencia de los líderes a "gerenciar por excepción" descuidando la información sobre los eventos potenciales.
3. Inadecuado reconocimiento: Generalmente los bonos se calculan relacionados con objetivos de reducción de accidentalidad limitando el reconocimiento de las acciones preventivas de eventos potenciales.
4. Limitado concepto de dueño de la línea organizacional: Se dan pocos oportunidades para que la línea lidere proyectos importantes y aporte en las soluciones.
5.  Limitada experiencia personal: Los gerentes tiene poco conocimiento en los aspectos claves de HSE porque por lo general no reciben capacitación que esta dirigida mayoritariamente  a los trabajadores.

Construyendo sobre fortalezas

Muy interesante artículo del Dr Terry Mathis donde nos invita a repensar la forma negativa en que abordamos la seguridad tratando de disminuir debilidades en lugar de construir sobre las fortalezas, enfoque que utilizo en mis acompañamientos al proceso de transformación cultural.

La seguridad tiene un historial de gestión negativa. Intentamos fallar menos en lugar de  intentar triunfar. Intentamos que los trabajadores dejen de correr riesgos en lugar de tomar precauciones. 

Gestionamos la seguridad por excepción, abordando nuestros fallos e ignorando nuestros éxitos. Este pensamiento ha impactado cómo tratamos de mejorar también la cultura de seguridad. La mayoría de las organizaciones evalúan su cultura de seguridad y se centran en sus puntos más débiles, tratando de hacerlos menos malos. Muy pocas organizaciones realmente encuentran sus fortalezas culturales y se basan en ellas.

Casi todas las culturas de seguridad son bastante buenas en algún aspecto de la seguridad. Las muy pocas organizaciones que se han centrado en desarrollar sus fortalezas han tenido algunos éxitos sorprendentes. Han reunido a la fuerza laboral en torno a esas fortalezas y desafiado a los trabajadores a aplicar esas fortalezas a otros aspectos de la seguridad. Han creado una visión de cómo se ve el éxito en seguridad y trabajaron para lograrlo con un fuerte trabajo en equipo y refuerzo positivo. La mentalidad con la que estamos trabajando para pasar de bueno a excelente es fabulosamente más motivadora que tratar de pasar de malo a bueno. La excelencia se convierte en el objetivo y el cumplimiento es simplemente un estándar mínimo. La atención se centra en los jugadores más valiosos en lugar de los que juegan a tientas con más frecuencia.

Los equipos atléticos se esfuerzan por usar sus súper estrellas para obtener una ventaja competitiva. Los artistas ponen sus estrellas en los papeles principales. Es hora de que la seguridad comience a jugar con sus puntos fuertes, para encontrar sus súper estrellas y comenzar a avanzar hacia la excelencia, en lugar de alejarse del fracaso.

SICUR 2020 del 25 al 28 de febrero

Los invito a participar en SICUR 2020  que se realizara en Madrid del 25 al 27 de febrero de 2020.

Es un espacio de análisis y debate sobre temas de máxima actualidad en torno al mundo de la seguridad en su más amplia perspectiva. Un completo y variado Programa de Jornadas Técnicas que, del 25 al 28 de febrero, permitirá a los profesionales que visiten los pabellones de Feria de Madrid, la oportunidad de conocer las últimas tendencias y profundizar en los temas más relevantes del sector, los cambios normativos, las mejores prácticas y las claves para aumentar la concientización en prevención, todo ello de la mano de expertos en cada materia"

Tiene grandes ventajas además de la calidad y la versatilidad de los temas, la facilidad del idioma y el precio.

https://www.ifema.es/sicur

Preguntar por el valor de las acciones de seguridad

Esta vez les comparto un articulo del Dr Terry Mathis exhortando a desarrollar nuestra  creatividad (pensar en ideas nuevas y apropiadas) y la innovación(la aplicación con éxito de las ideas dentro de una organización) para  dar valor a varias actividades rutinarias que se hacen en HSE para cumplir con las regulaciones normativas o legales.

"En lugar de asumir lo que los trabajadores necesitan para hacer su trabajo de manera segura, un número cada vez mayor de profesionales de la seguridad realmente les preguntan por el valor de estas acciones, y las respuestas a menudo son sorprendentes. Las organizaciones que han preguntado a sus trabajadores qué agrega valor a su desempeño en seguridad han encontrado una serie de cosas que pueden abandonar sin dañar la seguridad. La seguridad tiene muchas prácticas patrimoniales que probablemente agregaron valor una vez, pero ya no lo hacen necesariamente. Muchos programas de seguridad tampoco han abordado ciertas necesidades percibidas por sus trabajadores. Quitar el esfuerzo y los recursos de las actividades sin valor y ponerlos en actividades con mayor valor agregado es una excelente manera de aumentar la efectividad sin aumentar los costos.

Infortunadamente, algunas actividades que no son de valor son requeridas por la regulación y no pueden ser abandonadas. Pero muchos de estos se pueden transformar para agregar más valor con un pensamiento creativo. En lugar de exigir a los trabajadores que tomen la misma capacitación en TCC para revisiones anuales, las organizaciones están innovando el contenido para cumplir con los requisitos, pero también agregan otros contenidos que los trabajadores perciben como valiosos. Las reuniones de seguridad también pueden mejorarse preguntando a los trabajadores qué es valioso y qué no.

Adoptar este enfoque es un comienzo para el reconocimiento de que los trabajadores son los clientes de la seguridad cuyas necesidades deben satisfacerse y no el problema a resolver."

La prisa no es Buena Consejera

Esta vez les comparto un artículo del Dr Terry Mathis donde hace reflexiones sobre los inconvenientes que genera el liderazgo cuando pide que se tomen medidas correctivas con urgencia sin dejar tiempo a la planeación y a la preparación previa.

Les dan muchos nombres entre ellos hay uno muy popular "el Plan de Choque" con escasos efectos inmediatos y resultados contraproducentes a mediano y a largo plazo o arranques en falso que deterioran la cultura.

"La prisa no es buena consejera"

"Si espera hasta que sea perfecto, nunca tomarás medidas. Pero, si tienes demasiada prisa, puedes gastar mucho esfuerzo en algo que no funciona. 

En las iniciativas de mejora de la seguridad, muchas organizaciones tienen prisa. 

A menudo, el bajo rendimiento provocó la necesidad de mejorar, ya que existe el deseo de corregir dicho problema lo más rápido posible. 

Nuevos procesos o programas se ponen en acción con planificación o previsión insuficientes.

El problema es que un intento fallido crea barreras significativas para el próximo esfuerzo. Los comienzos falsos hacen que sea difícil o imposible volver a intentarlo y hacerlo bien.

 El viejo dicho, "Si no tienes tiempo para hacerlo bien, ¿cómo vas a tener tiempo para hacerlo?" Suena a verdad. 

Esto no significa arrastrar los pies o esperar la perfección. 

Simplemente significa que la planificación no debe apresurarse más allá del punto de adecuación sólo por ahorrar tiempo. 

Tal apuro a menudo causa problemas que en realidad prolongan el tiempo para el éxito, en lugar de acortarlo"