Seguimos compartiendo los aprendizajes de este libro. Se resalta el impacto que tiene las decisiones del alto,liderazgo en los incidentes que ocurren posteriormente
Estas fallas no se identifican al evitar profundizar en las investigaciones para detectar la debilidad del sistema de gestión que facilitó la ocurrencia del evento
En el libro se cita el Iinidente del apolo 1 ocurrido el 27 de enero de 1967 dode los astronautas Gus Grissom, Ed White y Roger Chaffee murieron asfixiados dentro de la cápsula Apolo 204 durante un entrenamiento rutinario a menos de un mes del despegue.
La tragedia supuso un antes y después en la conquista del espacio. Varios astronautas habían muerto con anterioridad, pero nunca en la rampa de lanzamiento y dentro del vehículo que los iba a llevar al espacio.
Al analizar el incidente encontraron que el cambio más importante tuvo que ver con la cultura de seguridad. La investigación descubrió miles de fallos en los procedimientos y en el control de calidad de todo tipo de componentes del programa.
Grissom, White y Chaffee no murieron por culpa de una atmósfera de oxígeno puro o una escotilla de difícil apertura. Las cosas se habían hecho mal durante muchos años y solo era cuestión de tiempo que hiciese acto de presencia algún fallo catastrófico
Todas estas fallas fueron ignoradas por la gerencia de la NASA para poder cumplir con la orden del Presidente Lyndon B. Johnson de despegar la nave en febrero de ese año, para distraer la opinión pública afectada por la guerra de Vietnan y otros eventos.
Hay varios libros que analizan los eventos catastróficos encuentran la génesis en las decisiones del alto liderazgo por ejemplo los siguientes:
- "Era Media Noche en Bhopal " de Dominique Lapiere y Javier Moro analizó la fuga de metil isocianato de la planta química de la empresa Union Carbide en la ciudad india de Bhopal en 1984
- "Failure to learn" The BP Texas City Refinery Disaster de Andrew Hopkins, analiza este evento ocurrido en Marzo 23, 2005, donde murieron killed 15 trabajadores y más de 170 lesionados. y otros eventos de causas similares
- En La película " Horizonte profundo" se evidencian estas fallas culturales que propician este derrame de crudo de la plataforma en el golfo de México
Todavía veo investigaciones incidentes que consideran el error humano como causa raíz, sin seguir profundizando para encontrar las causas sistémicas
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