Un libro sobre la nueva visión del error humano

Un intersante libro de actualidad. He visitado a varios clientes que me comentan sobre los accidentes "bobos" que han tenido por error humano. Se intersan en desarrollar castigos o normas que los eviten. Los entienden como la excepción a la regla del comportamniento seguro que sería el resultado de su sistema de gestión.
Cuando nos enfrentamos a un problema de error humano, la tendencia es preguntar "¿Por qué no mirar hacia fuera mejor? ¿Cómo no se han dado cuenta? '. ¿Crees que puedes resolver el problema de error humano por decirle a la gente a tener más cuidado, por reprender a los infractores, mediante la emisión de una nueva norma o procedimiento. Estas son todas las expresiones de 'La teoría d ela manzana dañada ", donde usted cree que su sistema es básicamente seguro si no fuera por las pocas personas confiables en el mismo.
Este antiguo punto de vista de un error humano es cada vez más obsoleto y lo llevará vista nowhere.El nuevo enfoque , por el contrario, entiende que un problema de error humano es en realidad un problema de organización. Encontrar un "error humano" por cualquier otro nombre, o por cualquier otro ser humano, es sólo el comienzo de su viaje, no una conclusión conveniente. La nueva visión reconoce que los sistemas son inherentes a soluciones de compromiso entre la seguridad y las presiones de otros (por ejemplo: la producción). La gente tiene que crear seguridad.

El error humano no es la explicación de un problema. Es algo que requiere de una explicación.
para entenderlo hay que dejar de mirar desde afuiera del túnel y ver desde dentro identificando los pormenores de los ocurrido.
El uso frecuente de la palabra "falla" indica que Ud. está fuera del túnel. Decir en lo que falló la gente o implica lo que ellos deberían hacer pata evitar el problema no tiene caso cuando se analiza el error humano.
Usando este mal lenguaje Ud. no puede entender el error humano:

• Decir lo que la gente debio hacer en lugar de ofrecer una explicación de porqué ellos hicieron lo que hicieron
• Implica establecer un estandar de lo que es una buena práctica y luego juzgar las deficiencias del comportamiento observado de acuerdo con ese estándar.

Muestras del lenguaje "feo":

• Ud expresa incredulidad e indignación de como la gente falla en ver el mundo como Ud. lo ve;
• Ud firmemente se coloca en una posición afuera y en retrospectiva
• Ud dice de mucash formas "Yo lo dije" si una de esa personas mirara al mundo como Ud. lo ve , esa pérdida no habría ocurrido.

El lenguaje bueno:

• Evite los juicios
• Ofrezca una explicación de porque tenía sentido para las personas involucradas hacer lo que hicieron.

Un gran parte de entender el erro humano radica en entender en detalle la situación en la cual el humano estaba trabajando, acerca de las tareas que estaban haciendo, acerca de las herramientas que estaba utilizando.

Creemos que existe la causa de un accidente y si buscamos detenidamente la encontraremos. La causa es algo que nosostros onstruimos , no que encontramos. Como construimos las causas depende del modelo de accidente o en lo que creemos. La causa raíz es simplemnet el sitio donde Ud. paró de buscar e investigar.

Cuando minvestiga en profundidad entenderá porqué la gente hizo lo que hizo basada en las herramientas y tareas y en el ambiente que los rodeaba.

Identifica tres modelos de accidentes:
.

El modelo de secuencia de eventos es demasiado lineal, demasiado directo, demasiado estrecho , demasiado incompleto para capturar bien las contribuciones organizacionales.

El modelo epidemiológico es por ejemplo el del "Queso Suizo" utilizado en Tripode o BowTie. El problema de esta modelo es que esta basado en "fallas" arriba y abajo de la escalera organizacional. Este modelo contribuye poco a entender como la gente a todos los niveles de la organización, desde su prespectiva, pudo ver esa condiciones o decidiones como normales o racionales. Si un modelo de accidente descansa en las fallas para vexplicar la falla, no puede dar luces sobre las condiciones y acciones responsables del accidente, pero que gente por si misma , adentro, las vio como normales en ese momento.

El modelo sistemático ve al accidente como un producto del funcionamiento normal del sistema, no como el resultado de una falla dentro del sistema. No necesita descansar en relaciones linaeles de causa - efecto.

Para recopilar los datos de la gente Ud. necesita saber lo siguiente:

• Qué señales observó?
• Que conocimiento utilizó para tratar la situación presentada?
• Qué expectativas tenía acercad e las cosas que se desarrollaban y que pensaban ellos influenció el curso de los eventos?
• Cómo otras influencias (operaciones u organizacionales) ayudarona determinar como ellos interpretaron la situación y como actuaron?

Describe las Consecuancias cognitivas de la computarización y d ela automatización.

El problema del error humano es un problema organziacional. Porque un error humano es creado, en gran parte, por la organización en la cual la gente trabaja.

Se identifican 5 elementos de la Cultura de Seguridad:

1. Compromiso gerencial
2. Participaciónde la gerencia
3. apoderamiento de los trabajadores
4. Estructura de incentivos
5. Sistemas de reporte

La cultura de segurida es la cultura que permite al jefe escuchar las malas noticias. El problema es decidir que son malas noticias.

Hay algunas correcciones rápidas pero falsas:

• Reentrenar a las personas involucradas en el accidente.
• Castigar a la gente relacionada.
• Escribir un procedimiento. Mas procedimiento crean mayor no transparencia y no cumplimiento.
• Adicionar algo de mayor tecnología.

Se refiere al cambio que dene tener los deparatamentos de seguridad. :

• Recursos significativos e independientes (humanos y económicos). Deben ser independientes de las fluctuaciones de producción o financiera, por dos razones. El monitoreo y vigilancia debe crecer cunado los ciclos económicos decaen. Un departamento de seguridad puete tener operadores a medio tiempo. La preocupación poor la seguridad aumenta cuando aumenta la presión por la producción.
• Una participación constructiva en las actividades y decisiones gerenciales que afectan la seguridad y la eficiencia. tambi{en involucrarse en las decisiones gerenciales a raiz de los accidentes.
• Metas semanales y mensulaes. Proactivas y reactivas
• Acercamiento constante a realidad operacional. No deje que los profesionales de HSe a tiempo completo dominen el departamento porque ellos sesgarán su inteligencia de seguridad y las formas de lidiar con ella.
• Ubique el departamento en un sitio Staff de la organziación con acceso directo a los niveles de toma de decisiones relevantes.