martes, 5 de noviembre de 2019

El mito del error humano en la causalidad de los accidentes/incidentes

Leyendo el artículo de la revista semana sobre los errores que casi causan el colapso de Notre Dame:
"Cometieron muchos más errores. Según nuevos hallazgos del diario The New York Times, ese guardia de seguridad llevaba apenas tres días en el puesto y tenía a cargo un sistema viejo y poco eficiente de alarma contra incendios. De hecho, este produjo la señal de fuego acompañada de mensajes indescifrables que confundieron al guardia sobre su lugar de procedencia..
Cuando el funcionario finalmente entendió que debía ir al ático principal, 300 escalones más arriba, el incendio ya estaba fuera de control. El ático, conocido como “el bosque” por sus vigas de madera de más de mil años de antigüedad, era un potencial polvorín. Paradójicamente, este lugar, el más frágil de la estructura, no tenía rociadores de agua ni cortafuegos. Cuando los bomberos llegaron al sitio, el fuego ya les había tomado mucha ventaja. Uno de ellos incluso lo comparó con empezar una competencia 500 metros atrás de la partida
."


Recuerdo que en muchos casos mis clientes piensan que el error humano es una causa raíz de los accidentes/incidentes. 
Se basan en lo divulgado inicialmente por DuPont (se volvió viral) que el 95% de la causalidad esta en los actos inseguros/preocupantes.
Cuando la realidad es que al encontrar el error humano es necesario seguir investigando para encontrar el origen en el sistema de gestión de la empresa.

Coinciden en esto muchos autores e investigadores y mi experiencia de acompañamiento: "Entre el 84% y el 94% de todos los errores humanos pueden ser directamente atribuidos al proceso, a la programación o a la organización de las empresas" en fin a la cultura (libro "6 hour safety culture" de Tim Autrey)

Por eso las empresas clase mundial tiene un enfoque holista, combinando SBC seguridad basada en el comportamiento- seguridad humana y RBPS Seguridad del Proceso Basada en el Riesgo

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