El mito del error humano en la causalidad de los accidentes/incidentes

Leyendo el artículo de la revista semana sobre los errores que casi causan el colapso de Notre Dame:

"Cometieron muchos más errores. Según nuevos hallazgos del diario The New York Times, ese guardia de seguridad llevaba apenas tres días en el puesto y tenía a cargo un sistema viejo y poco eficiente de alarma contra incendios. De hecho, este produjo la señal de fuego acompañada de mensajes indescifrables que confundieron al guardia sobre su lugar de procedencia..
Cuando el funcionario finalmente entendió que debía ir al ático principal, 300 escalones más arriba, el incendio ya estaba fuera de control. El ático, conocido como “el bosque” por sus vigas de madera de más de mil años de antigüedad, era un potencial polvorín. Paradójicamente, este lugar, el más frágil de la estructura, no tenía rociadores de agua ni cortafuegos. Cuando los bomberos llegaron al sitio, el fuego ya les había tomado mucha ventaja. Uno de ellos incluso lo comparó con empezar una competencia 500 metros atrás de la partida."

El artículo: https://www.semana.com/vida-moderna/articulo/los-errores-durante-el-incendio-de-notre-dame-que-casi-causan-su-colapso/624282  

Recuerdo que en muchos casos mis clientes piensan que el error humano es una causa raíz de los accidentes/incidentes. 

Se basan en lo divulgado inicialmente por DuPont (se volvió viral) que el 95% de la causalidad esta en los actos inseguros/preocupantes.

Cuando la realidad es que al encontrar el error humano es necesario seguir investigando para encontrar el origen en el sistema de gestión de la empresa.

Coinciden en esto muchos autores e investigadores y mi experiencia de acompañamiento: "Entre el 84% y el 94% de todos los errores humanos pueden ser directamente atribuidos al proceso, a la programación o a la organización de las empresas" en fin a la cultura (libro "6 hour safety culture" de Tim Autrey)

Por eso las empresas clase mundial tiene un enfoque holista, combinando SBC seguridad basada en el comportamiento- seguridad humana y RBPS Seguridad del Proceso Basada en el Riesgo

Reencuentro con el Dr Chuck Pettinger

Fue un placer el reencuentro con el Dr Chuck Pettinger en el Behavioral Safety Now 2019 en Orlando el mes e octubre pasado.

Desde el año año 2013 no recibía su mensaje. 

El Dr. Pettinger promociona una mensaje muy innovador: "Dejar de reaccionar con los accidentes y empezar a predecirlos" , utilizando toda la información disponible.

En esta época de Big Data es un mensaje y su aplicación de gran actualidad.

Entre sus muy buenos mensajes resalto el análisis que hace de la relación de la accidentalidad y las observaciones comportamentales, llamándolas "verdades de seguridad": 

1. Si aumentan las observaciones comportamentales y las inspecciones, disminuyen las lesiones;
2. Si aumentamos la diversidad de los observadores también disminuyen las lesiones;
3. Si los profesionales de HSE (salud, seguridad y ambiente) son los únicos que hacen las observaciones comportamentales y las  inspecciones aumentan las lesiones;
4. Si aumentan las observaciones peligrosas aumentan las lesiones.

Las relacionó en un gráfico muy interesante
Recomienda:

• Utilizar los smartphones para el informe oportunos de lo detectado y gestado durante la observación y la inspección;
• Todas las observaciones peligrosas no son iguales. Utilice un sistema de valoración de la severidad potencial;
• Analizar los datos para conocer a sus observadores y apoyarlos ( los "todo bien", los que no ven comportamientos, los "buscadores de fallas" y los no participativos).

Infortunadamente por sus múltiples ocupaciones el Dr. Pettinger no tiene una publicación periódica como me los manifestó.

La importancia de controlar desviaciones para la gestión exitosa de HSEQ

Apreciados amigos:

Al igual que en las relaciones cuando estamos pendientes de los detalles para tomar decisiones ;Es muy importante controlar las desviaciones para el éxito en la gestión de HSEQ. 

A veces las empresas tienen solo la accidentalidad como un indicador de éxito en la gestión, olvidando estas desviaciones- eventos que por  suerte ni siquiera se han materializado en casi accidentes. Adicional ahora se hace énfasis en evaluar su riesgo potencial (https://dekra-insight.com/images/white-paper-documents/wp_preventing-sif_us_A4.pdf)

He sido testigo de su efecto benéfico en los acompañamientos de transformación cultural que he realizado

Visite mi página y consulte las presentaciones y artículos

Los invito a visitar mi página donde podrán encontrar al menos 218 presentaciones que he venido recopilando sobre varios temas y 176 artículos en el blog. 
Están clasificadas las presentaciones

AMBIENTE: 6	ANALISIS INCIDENTES: 5	COMPORTAMIENTO; 13	COMUNICACIONES: 12
BBS-SBC: 10	CONTRA INCENDIO: 30	CONTRATISTAS: 3	CULTURA HSE : 12
ENTRENAMIENTO: 7	EPP: 4	ERGONOMÍA: 4	ESTRATEGIA: 27
FUTURO: 4	INDICADORES: 10	INVERSIÓN: 3	INVESTIGACIÓN : 1
LIDERAZGO: 16	MÁQUINAS: 2	OSHA: 4	PROF.HSE: 3
RIESGOS: 7	SALUD: 8	SEG. CONSTRUC.: 2	SEG. ELÉC.: 5
TRAB.PELIGROSO: 9	SEGURIDAD VIAL: 9	TOTAL PRESENTACIONES 218

El entrenamiento como un castigo en la investigación de los accidentes

Al leer el articulo semanal del Dr Terry L Mathis reitero el tema de las empresas que al considerar el error humano como una causa raíz , en la mayoría de las recomendaciones de las investigaciones de los incidentes establecen medidas disciplinarias y de capacitación.

Comparto algunos apartes del artículo:

"A menudo, la intención es buena: ayudar al trabajador a comprender mejor el riesgo y cómo manejarlo. Sin embargo, hay al menos dos problemas potenciales al hacerlo. El primer riesgo es que el trabajador ya puede entender completamente la situación y la respuesta apropiada, pero simplemente no practicó lo que sabía hacer. En este caso, la nueva capacitación no resolverá el problema y podría demostrar al trabajador que la reacción de la gerencia ante los accidentes es inapropiada e ineficaz...

El segundo riesgo potencial es que el entrenamiento se vea como un castigo. Si todos los que cometen un error son enviados de vuelta a la capacitación, es fácil para los trabajadores formar esta percepción. Si esta percepción prevalece, puede disminuir la efectividad de todo el entrenamiento. La experiencia de entrenamiento puede cambiar de aprendizaje y preparación a uno de acción punitiva. Los trabajadores pueden desconectarse durante el entrenamiento y tratar de soportarlo en lugar de beneficiarse de él.
Antes de enviar automáticamente a los trabajadores a la capacitación después de un accidente, las organizaciones deben determinar si el accidente se debió a una falta de capacitación o conocimiento, o si fue influenciado por otros factores. Solo los déficits de conocimiento se benefician de la capacitación, y otras causas deben manejarse de manera diferente

El articulo:https://proactsafety.com/blog-posts/punishment-by-training  

¿Eres eficiente o eficaz?

Casi todas las personas pueden ser eficientes en circunstancias normales. Eso es bueno ya que para sobrevivir en el entorno empresarial competitivo de hoy, debe ser eficaz

La cosa es que no creo que meramente sobrevivir sea un objetivo digno. Sin embargo, creo que tener éxito es.

Si va a tener éxito en los negocios o cualquier otro esfuerzo, la eficiencia por sí sola no funcionará. También debes ser efectivo.

La diferencia entre eficacia y eficiencia se puede resumir de la siguiente manera: Ser efectivo se trata de hacer las cosas correctas, mientras que ser eficiente se trata de hacer las cosas bien.

Uno de los mayores desperdicios de tiempo y dinero que cualquier persona u organización puede emprender es ser eficiente en hacer algo que no necesita hacerse.

Preferiría que haya personas que trabajen para mí que solo son parcialmente eficaces para hacer las cosas que deben hacerse en lugar de ser 100% eficientes para hacer las cosas que agregan poco o ningún valor a la organización.

Las hojas de cálculo son un ejemplo de ser eficiente sin ser efectivo. Algunas de las personas menos efectivas que conozco son altamente eficientes en la creación de hermosas hojas de cálculo con lo que parece ser una gran cantidad de información.

Pero después de una revisión más cercana, verá que no hay información realmente útil contenida en la hoja de cálculo. Sin datos, sin estadísticas, y sin porcentajes. Podrían haber creado un documento de Word con la misma facilidad, pero las personas parecen caer en la información contenida en pequeñas celdas con mucho color.

Ahora no me malinterpretes, soy un gran fanático de las hojas de cálculo cuando se usan correctamente. Un colega mío está creando actualmente una hoja de cálculo cargada con información procesable dispuesta en un formato comprensible. Este es un uso altamente efectivo de las herramientas disponibles cuando se usa una hoja de cálculo.

Utilizo las hojas de cálculo como ejemplo porque demasiadas personas ineficaces las usan para ocultar su ineficacia. Los líderes eficientes pueden caer en eso, pero los líderes efectivos no lo harán.

Entonces, ¿eres eficiente o eficaz? Hágase esa pregunta con frecuencia. Pregúntese si lo que está haciendo en un momento dado debe hacerse. ¿Cuáles podrían ser las consecuencias si no se hiciera? ¿Alguien lo notaría?

Luego pregúntese qué podría estar haciendo si no estuviera haciendo eso. Lo que podría estar haciendo sería más valioso para usted o su organización. Y, por cierto, DEBES ser honesto contigo mismo o no te molestes en hacer las preguntas. Mentirte a ti mismo no es ni efectivo ni eficiente.

Creo que si eres honesto contigo mismo, descubrirás que muchas de las cosas que haces de manera eficiente son cosas que te gusta hacer. Es probable que también descubras que muchas de las cosas que no te gusta hacer, o no estás seguro de cómo hacerlo, son cosas que te harían mucho más efectivo.

Por eso es relativamente fácil ser eficiente y un desafío serio para ser efectivo.

Las personas más exitosas optan por la eficacia sobre la eficiencia. ¿Cuál prefieres?

Congreso Internacional de Protección Contra Incendios OPCI 2019

Felicitaciones a la Organización Iberoamericana de protección contra incendios,  OPCI por el magnífico Congreso realizado del 29 al 31 de mayo de este año
Muy buenos conferencistas internacionales y nacionales, una interesante muestra comercial y una atención a todos los detalles  nos permitieron disfrutar y aprender en este evento
Mientras me llegan las presentaciones que nos compartirán les adelanto algunos aspectos aprendidos.
Hago la aclaración que por su simultaneidad no pude asistir a muchos interesantes temas

DR ISIDRO ACUÑA SISTEMA GLOBALMENTE ARMONIZADO SGA
SGA IMPULSADO por la OIT PARA definir, clasificar y comunicar

SGA no contempla sustancias radiactivas
Abarca a todos los productoras químicos, 
Identifica 17 peligros físicos, 10 peligros a la salud y 2 peligros al medio ambiente
Cuando tiene mas de un peligro HAY INDICACIONES
Es Responsabilidad del fabricante nosotros el interpretarlas
El pictograph con el signo de exclamación no lo colocamos en las peligros físicos
La identificación SGA no debe aplicar para las unidades de transporte ni en los tanques de almacenamiento
Debe tener 6 informaciones O ES PELIGRO O ES ATENCIÓN
Simulacro
Labor extintores 55 millones

Diseño basado en el desempeño ING ARTURO ARCE
Metas y objetivos planteados por partes implicadas 
Objetivo es una meta mas elaborada
1927 inicio algo 
1970 en Japon
1980 se emiten las  primeras leyes térmicas y dinámica computacional de fluidos, modelos de dos zonas
1985 Reino Unido buscan alternativa sistemas prescriptive y menos costoso
NFPA 13 establece entre 13 y 14 rociadores por dise;o en basado en desempeño pueden ser 4
2000 NFPA incluye dissent basado en el desempeño para seg humana
2017 AST admite diseño basado desempeño

JAIME ANDRES MONCADA
Diseño de bodegas y hoteles
Bodegas con estanterías usar rociadores ESFR
La NFPA 13 nació por experiencias negativas
Los Gabinetes de manguera son un adorno solo se exigen en el proscenio (Parte del escenario del teatro que está situada más cerca del público) de los teatros
NFPA dice que el deflector del rociador debe estar paralelo al techo

FM dice debe estar paralelo al piso
A veces es mas barato FM y en otra NFPA
Rociadores  entre estantes tienen una sombrilla para que el humo los pueda activar
NFPA dice que debe ser listado FM dice que debe ser aprobado
Hasta pendiente del 18 %no hay incidencias
Esta en fase 2 con simuladores
En Ecuador las centrales eléctricas las diseñaron los Chinos es una locura solo reducción de costo
HOTELES
LA NFPA 101 LO TIENE CLARO
1980 USA era 40% mas pequeño que ahora
Hace mas de 30 años DuPont plaza Puerto Rico 1985
Fumar la causa mas común de incendios. El 50% es en el equipo de cocina: la cafetera , el microondas
La Mayor parte de los incendios ocurren en las habitaciones
Grandes cadenas tienen una guía corporativa basada en la NFPA
Color rojo el bulbo opera a los 68 grados centígrados opera entre 7 y 33 segundos
La válvula de control debe ubicarse en la escalera de incendió
Válvula de prueba ubicarla  en el lugar mas lejano
Diferencias entre  Detector de humo y alarma de humo el último inmediatamente suena, el detector envía mensaje a tablero central
ALARMA DE HUMO NFPA DT3 TEMPORAL 3  SI ES DE MÁS BAJA FRECUENCIA JÓVENES Y NIÑOS NO LAS ESCUCHAN TIENE QUE SER DE BAJA FRECUENCIA
Medir 75 decibeles en la almohada
En los corredores hay estribos 
Prefieren la voz de una mujer en le mensaje
Dar siempre una alarma de alerta
En las cocinas debe haber detector de CO
En fase II los bomberos con la llave operan el ascensor cuando lo operan deben tenerlo presurizado
Protección de cocinas con agente húmedo
Presurización de escaleras
BARRA ANTIPANICO si el piso tiene mas de 50 a 100 habitantes
Señales fotoluminiscentes caducan en promedio a los 5 años

Raul Orlando Cortes
Maestría en ingeniería en seguridad contra incendios
Requerimientos tuberia
En USA gabinete metálico no existe solo se concibe cuando hay personal ajeno que lo puede manipular
Ambas conexiones 1 12 y 2 212 deben estar en las escaleras en un punto seguro.
Los bomberos no actúan con la evacuación

TONY FLOREZ BERNARDO GARCIA
PREV Y PROTEC DE RIESGOS DE INCENDIÓ y EXPLOSIÓN DE POLVOS COMBUSTIBLES
SURA polvos combustibles en ind de alimentos
Paradigma: Eso no nos va a pasar a nosotros

La primera explosión de pólvora ocurrió en una pizzeria
Las probabilidades de explosión de pólvora son mas remota que las de hidrocarburos
Sin embargo los eventos de explosión de polvo son más numerosos que los de hidrocarburos
NFPA 652 es un referente
Ing Tony es experto en el tema
FIKE tiene 1200 empleados la de LA trabaja desde Houston
Son pocos los particulares que no son explosivos son higroscópicos absorben humedad
El café también es explosivo
Los colectores de pólvora pueden generar explosiones
3.4 USD MM 
ChemicaL SAFETY BOARD VIDEO INFIERNO REPORTE DOS AÑOS DESPUÉS
1- DESCONOCIMIENTO RIESGO POLVOS COMBUSTIBLES
2- COMPLACENCIA DEL LIDERAZGO Y DE LOS BOMBEROS FUERON INSPECCIONADAS DOS MESES ANTES
3-HABÍAN 14 NORMATIVAS IDENTIFICADAS

Imperial sugar la empresa mas grande del mundo 14 murieron y desapareció
2007 la gerencia decide encerrar una banda transportadora de azúcar en un cubil de acero inoxidable
5 meses después un calentamiento del rodamiento

EL pentagono del fuego
A mayor área superficial especifica mayor riesgo de explosión
la velocidad de la reacción química
Las cervecerías alta posibilidad explosion
A MAYOR HUMEDAD MENOR POSIBILIDAd DE EXPLOSIÓN

Las partículas solidas son explosivas a menos que se demuestre lo contrario
DHA dust hazard analysis
Prórroga septiembre 7 del 2020 para realizar DHA
1 cucharada de pólvora de maízena la hicieron explotar en NFPA


Herramientas avanzadas Dr Manuel Alvear Mantilla univ Cantabria
Los criterios éticos son muy importantes

Diseños prescriptivos y de desempeño /prestacionales
RSET Required Safety Evacuation Time : tiempo disponible para evacuar en forma segura
Tiempo que requieren los usuario para completar el proceso de la evacuación.
Umbral de la Ing en seg contra incendios ISCI
1- Código de vida de cada país. Dos caminos para proyectos y hace referencia a los estándares. En España En 1980 sacaron una norma básica de construcción. 
2- definir el enfoque del trabajo que puede ser comparativo o absoluto. 
Definir el caso mas desfavorable:worst case scenario.
Definir la estrategia de seguridad plasmada en las soluciones. Que son las medidas
Defino casos de calculo que son los retos para esa medidas
Si no las pasas se cambian
FDS para herramientas de ingeniería y de simulación en recinto cerrado.
Representar la evacuación de las personas: STEPS menor esfuerzo para una salida
Trabajaron con el percentile 95 o 99 de 100 casos simulados de RSET

Ing Russell Fleming
IFSA 20 años en Colombia ANRACI . Que pueden hacer sobre los rociadores automáticos
A pesar de estar diseñados para protección de infraestructura se comprobó su efectividad en salvar vidas
ISO ti21 -septbre 9 2001 
En USA se usan en varios ocupaciones
Desde 1975 de exige retrofit para algunas ocupaciones
Los rociadores automáticos son La mejor medida de protección contra incendios disponible
1972 a 2000 se concentraban en USA, luego fuera
Desde 1990 en USA es la protección obligada para hoteles

• Previene el flash over
• Limitar el tamaño del fuego a 1 MegaWatt
• Previenen que las llamas salgan del salón
• Reducen mortalidad en casas en un 75%

Listados por FM o UL
Deben soportar temperatura por 15 minutos mientras descargan
Los sistemas son tan fuertes como su componente mas débil
El www.firesprinker.global
Se mejoró bastante por la introducción del diseño hidráulico en NFPA 13 reduce costos en un 40%
Clasifique el peligro
6 rociadores máximos controlan un área de incendió
Los rociadores se desarrollaron cuando la electricidad llegó. Por eso es mas control mecánico. pronto vendrán mejoras electrónicas.

ING GUSTAVO LADINO
CONTINUIDAD DEL NEGOCIO UNA MIRADA AL FUTURO

Tiene gran experiencia en la continuidad de negocios apoyando proyectos a nivel nacional e internacional.
muy interesantes conceptos que esperamos aplicar o velar porque se apliquen

QUIM JORGE A GARCÉS BETANCOURT 
INGENIERÍA , CIENCIA Y TECNOLOGÍA DE PROTECCIÓN CONTRA EL FUEGO
Excelente conferencia nos mostró la retrospectiva y los avances en la ciencia contra el fuego

aprendí mucho y nos deja motivados a seguir consultando estos avances












ING JAIME ANDRES MONCADA
REFLEXIONES SOBRE EL INCENDIO DE NOTRE DAME
Nos compartió sus experiencias sobre este incendio y de otros museos.

En la muestra comercial vimos aspectos muy interesantes