Un interesante libro de actualidad. He visitado a varios clientes que me comentan sobre los accidentes "bobos" que han tenido por error humano. Se interesan en desarrollar castigos o normas que los eviten. Los entienden como la excepción a la regla del comportamniento seguro que sería el resulatdo d esu sistema de gestión.
Cuando nos enfrentamos a un problema de error humano, la tendencia es preguntar "¿Por qué no mirar hacia fuera mejor? ¿Cómo no se han dado cuenta? '. ¿Crees que puedes resolver el problema de error humano por decirle a la gente a tener más cuidado, por reprender a los infractores, mediante la emisión de una nueva norma o procedimiento. Estas son todas las expresiones de 'La teoría de la manzana dañada ", donde usted cree que su sistema es básicamente seguro si no fuera por las pocas personas confiables en el mismo.
Este antiguo punto de vista de un error humano es cada vez más obsoleto y lo llevará vista nowhere.El nuevo enfoque , por el contrario, entiende que un problema de error humano es en realidad un problema de organización. Encontrar un "error humano" por cualquier otro nombre, o por cualquier otro ser humano, es sólo el comienzo de su viaje, no una conclusión conveniente. La nueva visión reconoce que los sistemas son inherentes a soluciones de compromiso entre la seguridad y las presiones de otros (por ejemplo: la producción). La gente tiene que crear seguridad.
El error humano no es la explicación de un problema. Requiere una explicación.
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