Es un libro cuya lectura nos aplía la visión del error humano. A menudo en mis asesorías escucho a los clientes hablando de los accidentes "bobos" ocasionados por las personas. Se insiste en le error humano y su buscan expliaciones y acciones en la sistemática de consecuencias buscando el mejor y ejemplarizante castigo.
Un ejemplo de ello el siguiente cuadro comparativo:
La visión vieja del error humano (EH)
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La nueva visión del error humano
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El error humano es la causa de un problema
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El EH es un síntoma de un problema mayor en el sistema
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Para explicar la falla hay que buscar errores, violaciones, incompetencia
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Para explicarla no trate de encontrar donde la gente falla
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Debe encontrar inexactitudes de la gente, decisiones erradas. Malos juicios
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Encuentre como la evaluación y las acciones de la gente alertan a tiempo dadas las circunstancias que los rodean
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La vieja visión del EH o como se acierta
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La nueva visión del Eh o como se acierta
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Los sistemas complejos son seguros
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Los sistemas complejo no son básicamente seguros
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Poco fiables los erráticos seres humanos socavan las defensas, las reglas y las regulaciones
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Los sistemas complejos son entre múltiples e irreconciliables metas (seguridad y productividad)
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Para hacer los sistemas seguros, restrinja la contribución humana a estrictos procedimientos, automatización, supervisión.
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La gente debe crear la seguridad a través de prácticas a todos los niveles de una organización
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Se entiende que le error humano es un producto de la gente tratando de alcanzar el éxito en un sistema incierto, de recursos limitados e imperfecto.
Siempre existe una brecha entre las reglas escritas y la práctica es necesario identificarla y cerrarla.
El uso de la palabra "falla" indican que Ud.
