Continuo compartiendo las barreras a veces ocultas, que a mi juicio dificultan el despliegue de la seguridad psicológica cuando .“El empleado que se siente contento y libre aporta más ideas, porque no tiene miedo a que sean juzgadas. Y al final es más productividad para la compañía”, asegura Martínez
Esta vez vamos a conversar sobre la forma en que las empresas afrontan las pérdidas (incidentes de HSE y de PSM) y su efecto en el despliegue de la Seguridad Psicológica
Al presentarse estos eventos negativos , las organizaciones tienen dos opciones : Aprender o Castigar. (Infortunadamente la mayoría solo se interesan en indagar cuando ocurren incidentes y no cuando hay eventos exitosos.)
Infortunadamente se tiende a tomar el camino más fácil: Se necesita saber en corto plazo las causa del incidente ¿Porqué ocurrió el evento? ¿Quién falló? Para ello hay muchas metodologías y softwares que orientan para lograrlo.
Se pide concentrarse en el evento y en su secuencia detallada. ("No estamos cambiando la empresa, estamos investigando este incidente"..).
Conversemos a continuación sobre algunas muy utilizadas y populares:
- -En los años 60, 70 Frank Bird Jr (tuve la fortuna de participar en dos capacitaciones con Frank) desarrolló el modelo de causalidad de accidentes ilustrado con fichas de dominó (Causa Inmediata- Causa Básica y Falta de Control Administrativo).
He visto en varios países latinoamericanos que este modelo se adoptó en sus requerimientos legales y en las solicitudes de reporte de las ARL y mutuales de seguros.
Sucede que se adoptó parcialmente: sólo llegaron hasta las Causas Básicas (Factores del Trabajo y Factores Personales).
No adoptaron la ficha principal del dominó , las Faltas de Control Administrativo. Esta ficha identifica cómo el sistema administrativo permitió, propició el contexto que conlleva a este incidente. - También en los años 70. El Análisis de Causa Raíz (ACR, o RCA - por sus siglas en inglés) es un enfoque sistemático y científico para determinar la causa principal de un problema. Una vez que se conoce la causa, es posible encontrar una solución verdaderamente eficaz, una que impida que el problema vuelva a ocurrir, en lugar de limitarse a tratar sus efectos actuales.
El análisis de causa raíz o RCA es un método cualitativo de análisis de falla. Se caracteriza por usar la lógica sistemática para lograr identificar las causas responsables de una falla. También, permite identificar la mejor solución para corregir la causa identificada y cómo realizar su seguimiento. Esta metodología se basa en el conocido árbol de fallas, .
Asimismo, el RCA aplica la deducción y verificación de hechos para encontrar el origen de una falla en un sistema. Además, permite aprender de las fallas y eliminar las causas, en lugar de corregir los síntomas. Es un método muy utilizado en la investigación de los incidentes.
Sucede que su aplicación se concentra en la identificación de la causa raíz y poco énfasis en las causas latentes.
Entonces, para hacer un buen análisis RCA se debe ir más allá de los componentes físicos de la falla, y analizar las acciones humanas que desataron la cadena causa-efecto que llevó a la causa física.
Esto implica analizar por qué hicieron esto o aquello, si se debió a procedimientos incorrectos, especificaciones equivocadas o falta de capacitación. Asimismo, estos análisis pueden demostrar raíces latentes. Es decir, deficiencias en la administración, en caso de no corregirse, corre con la consecuencia de repetir la falla nuevamente. (1)
De esta forma las investigaciones, tradicionalmente se orientan a identificar las deficiencias en los trabajadores en múltiples niveles de la organización. Como dice el Dr Scott Geller Jr la mayoría de las recomendaciones están orientadas a disciplinar y a educar al trabajador, asumiendo que el error humano es la causa raíz y el trabajador es el problema a solucionar. Esto afecta sustancialmente el ambiente necesario para desplegar la seguridad psicológica
Las investigaciones, como hemos ejemplificado, tradicionalmente se usan para identificar deficiencias en los trabajadores en múltiples niveles de la organización.
Aprender de manera diferente permite el error del trabajador. Saber que los trabajadores no son perfectos, que los errores ocurren todo el tiempo mientras realizan un trabajo exitoso y ocasionalmente tienen resultados no deseados ha permitido que la investigación vaya más allá de determinar la causa y la falla.
En cierto modo,esto permite a nuestras organizaciones realmente hacer aprendizaje de eventos para aprender y analizar la información de eventos, para buscar lugares en el trabajo donde los procesos chocan y los trabajadores se adaptan.
Teniendo el permiso para ver un error como normal y no causal permite que el aprendizaje de eventos se profundice mucho más en la información real de ejecución del trabajo. Aprender más allá de las investigaciones tradicionales ayuda a la organización a descubrir oportunidades de mejora que siempre han estado en el trabajo, pero que no se pudieron descubrir usando solo la vista anterior.
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