Los puntos de control

Les comparto un artículo del Dr. Terry Mathis sobre la conveniencia de seguir explorando la génesis de las causas raíces de las investigaciones de los incidentes. Para ello un insumo muy importante son los registros de la observación comportamental realizada. En ese sentido coincide con el Dr. Scott Geller. Los Puntos de Control Las investigaciones de los accidentes tienden a buscar las causas fundamentales asumiendo que abordarlas es la solución elegante para prevenir accidentes futuros. Cada vez más investigaciones indican que las formas más efectivas de prevenir accidentes pueden tener poco o nada que ver con la causa raíz. Etiqueto estas soluciones no causales como "puntos de control". Un punto de control es una oportunidad en la cadena causal de eventos para descarrilar el camino en el que va. Un punto de control puede estar justo antes de un accidente o significativamente aguas arriba. Cuanto más río arriba esté, más difícil será identificar y convencer a los trabajadores para que ejerzan el control. Por ejemplo, si un conductor entra en una intersección cuando la luz se pone verde y otro vehículo lo golpea, las causas fundamentales del accidente están casi completamente bajo el control del conductor que pasa la luz roja. Sin embargo, el conductor del vehículo golpeado tiene un punto de control mirando hacia la calle antes de entrar en la intersección. Demasiadas organizaciones se fijan en la causa raíz y pierden oportunidades para evitar los accidentes. La prevención de accidentes debe ser el foco principal de los esfuerzos de seguridad, no un efecto secundario.