Aprendizajes del libro "Serious Incident Prevention" de Thomas E. Burns: El impacto de las decisiones gerenciales

Seguimos compartiendo los aprendizajes de este libro. Se resalta el impacto que tiene las decisiones del alto,liderazgo en los incidentes que ocurren posteriormente 

Estas fallas no se identifican al evitar profundizar en las investigaciones para detectar la debilidad del sistema de gestión que facilitó la ocurrencia  del evento

En  el libro se cita el Iinidente del apolo 1 ocurrido el 27 de enero de 1967 dode los astronautas  Gus Grissom, Ed White y Roger Chaffee murieron asfixiados dentro de la cápsula Apolo 204 durante un entrenamiento rutinario a menos de un mes del despegue. 

La tragedia supuso un antes y después en la conquista del espacio. Varios astronautas habían muerto con anterioridad, pero nunca en la rampa de lanzamiento y dentro del vehículo que los iba a llevar al espacio.

https://danielmarin.naukas.com/2017/01/29/medio-siglo-del-incendio-del-apolo-1-el-accidente-que-marco-la-carrera-lunar/

Al analizar el incidente encontraron que el cambio más importante tuvo que ver con la cultura de seguridad. La investigación descubrió miles de fallos en los procedimientos y en el control de calidad de todo tipo de componentes del programa.

Grissom, White y Chaffee no murieron por culpa de una atmósfera de oxígeno puro o una escotilla de difícil apertura. Las cosas se habían hecho mal durante muchos años y solo era cuestión de tiempo que hiciese acto de presencia algún fallo catastrófico

Todas estas fallas fueron ignoradas por la gerencia de la NASA para poder cumplir con la orden del Presidente Lyndon B. Johnson de despegar la nave en febrero de ese año, para distraer la opinión pública afectada por la guerra de Vietnan y otros eventos.

Hay varios libros que analizan los eventos catastróficos encuentran la génesis en las decisiones del alto liderazgo por ejemplo los siguientes:

•  "Era Media Noche en Bhopal " de Dominique Lapiere y Javier Moro analizó la fuga de metil isocianato de la planta química de la empresa Union Carbide en la ciudad india de Bhopal en 1984
• "Failure to learn" The BP Texas City Refinery Disaster  de Andrew Hopkins, analiza este evento ocurrido en Marzo 23, 2005, donde murieron killed 15 trabajadores  y más de 170 lesionados. y otros eventos de causas similares
• En La película " Horizonte profundo" se evidencian estas fallas culturales que propician este derrame de crudo de la plataforma en el golfo de México

Todavía veo investigaciones incidentes que consideran el error humano como causa raíz, sin seguir profundizando para encontrar las causas sistémicas 

Cuidemos a nuestros profesionales de HSE y a nuestros Brigadistas

Apreciados amigos, cuando vi el informe entregado  por la comisión de sabios  luego de un trabajo de 10 meses de trabajo en Colombia , encontré lo siguiente: " Este grupo de expertos presentó la Gran Encuesta en Salud, que, según el médico Juan Manuel Anaya, uno de los sabios, arrojó resultados preocupantes como que uno de cada cuatro trabajadores de la salud es infeliz 

También en el NFPA Journal para Latinoamérica del mes de septiembre de 2019 encontré este articulo sobre los brigadistas:

 "Una encuesta del 2015 a más de 4,000 socorristas en Estados Unidos reveló que el 6.6 por ciento había intentado suicidarse, lo que representa un índice 10 veces mayor que en la población en general. Otros estudios sugieren que se descontroló el abuso de sustancias por parte de los socorristas, y que están cayendo las tasas de retención, especialmente entre el personal de servicios de emergencias médicas."
Source: https://www.nfpajla.org/archivos/edicion-impresa/bomberos-socorristas/1409-impacto-duradero  

¿Que tanto estamos cuidando, apoyando y reconociendo a nuestros Profesionales de HSE y a nuestros brigadistas?

Aprendizajes del libro "Serious Incident Prevention" de Thomas E. Burns

Estoy finalizando su lectura. Este libro en su 2da. edición, me encontró en el BSN 2019 en Orlando en Octubre pasado. Digo así porque pienso que los libros nos encuentran cuando están dadas las condiciones para aprovechar su lectura.

A pesar de ser un libro de 1946 y segunda edición en 2002, durante los albores de BBS, sus temas tienen mucha actualidad y aceptación. Los aplicamos con éxito con mis clientes.

Empezaré a compartir los aprendizajes obtenidos ,que espero no les inhiban el placer de su lectura:

• El título "Serious Incident" se ha convertido en "SIF" "serious Incidents & fatalities" Ahora hay un nuevo paradigma: identificar y controlar los precursores de SIF, desde la base de la pirámide de accidentalidad: las exposiciones al riesgo.
  ver https://www.youtube.com/watch?v=myNSOBv18uY
  
  
• El antiguo enfoque de la gestión en HSE era lograr cumplir con los requerimientos de por ejemplo OSHA,
  
  EPA, ISO y certificarse. (todavía hay empresas cuyo objetivo principal es lograr ese cumplimiento). 
  En el libro se propone un nuevo enfoque basado en ocho elementos de un sistema de gerenciamiento de la seguridad que tiene mucha aplicación actual y me referiré en los próximos artículos. ver gráfico.
• Identificó las siguientes barreras que inhiben la prevención de los incidentes  serios:

1. Foco en los problemas de hoy,la tendencia de la gerencia a trabajar sobre lo apremiante lo urgente, algunas veces relacionado con las medidas después de la ocurrencia de eventos incapacitantes.
2. Indecuada medición y realimentación: La tendencia de los líderes a "gerenciar por excepción" descuidando la información sobre los eventos potenciales.
3. Inadecuado reconocimiento: Generalmente los bonos se calculan relacionados con objetivos de reducción de accidentalidad limitando el reconocimiento de las acciones preventivas de eventos potenciales.
4. Limitado concepto de dueño de la línea organizacional: Se dan pocos oportunidades para que la línea lidere proyectos importantes y aporte en las soluciones.
5.  Limitada experiencia personal: Los gerentes tiene poco conocimiento en los aspectos claves de HSE porque por lo general no reciben capacitación que esta dirigida mayoritariamente  a los trabajadores.