El vuelo 2933 de LaMia (LMI2933) fue un vuelo chárter internacional de pasajeros operado por un Avro RJ85. Partió desde el Aeropuerto Internacional Viru Viru (Bolivia) hacia el Aeropuerto Internacional José María Córdova (Colombia) con 68 pasajeros y 9 miembros de la tripulación. Se estrelló el 28 de noviembre de 2016 a las 22:15 aproximadamente hora local (UTC-5:00). Entre los pasajeros, se encontraba el equipo de fútbol brasileño Chapecoense, que estaba en camino para jugar la final de la Copa Sudamericana 2016 frente a Atlético Nacional.Seis personas sobrevivieron al accidente. La Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil colombiana está investigando el incidente con el apoyo de la Air Accidents Investigation Branch británica.(Tomado de Wikipedia:)
El avión estaba en un vuelo desde Santa Cruz de la Sierra (Bolivia) hasta Medellín (Colombia), con 68 pasajeros y nueve tripulantes. Entre los pasajeros se encontraban miembros del club brasileño de fútbol Chapecoense que viajaban para jugar su partido de ida de la final de la Copa Sudamericana 2016 en Medellín. La autoridad aeronáutica civil brasileña (ANAC) había negado la petición de Chapecoense de volar en un chárter directamente entre São Paulo y Medellín, ya que según el código brasileño de aeronáutica y el convenio de Chicago, únicamente podía realizar un vuelo chárter entre Brasil y Colombia una aeronave perteneciente a alguno de esos dos países, lo que resultó en una inusual escala y cambio de aviones en Santa Cruz de la Sierra.
La ANAC había solicitado que el operador del chárter fuese brasileño o colombiano para autorizar un vuelo directo, pero el club optó por seguir con LaMia, que ya había transportado a otros clubes de fútbol,incluyendo equipos jugando en competiciones de la Confederación Sudamericana de Fútbol (CONMEBOL) y a la selección de fútbol de Argentina, que había volado en la misma aeronave siniestrada solo 18 días antes del accidente.
La distancia entre los aeropuertos es de 2972 km, lo que excedía el alcance estándar del Avro RJ85 que operaba el vuelo, de 2962 km, aunque el rango máximo con tres tanques auxiliares es de 2600 millas náuticas (4800 km). A las 22:00 hora local del 28 de noviembre (03:00 UTC del 29 de noviembre), la tripulación declaró una emergencia eléctrica al volar en el espacio aéreo colombiano entre los municipios de La Ceja y La Unión. El avión se estrelló luego en Cerro Gordo, una colina ubicada en La Unión, a 5 minutos de la pista de aterrizaje del aeropuerto José María Córdova y a una altitud de 3300 m. Primero colisionó la parte posterior del avión, por lo que la cola quedó sobre la cima de la montaña mientras que el fuselaje y la cabina quedaron cuesta abajo.
Ahora que el calor mediático ha pasado me gustaría hacer algunas reflexiones sobre el incidente basado sólo en las noticias publicadas.
1. ¿La causa raíz es el error humano?
El ministro boliviano de Defensa, Reymi Ferreira, acusó de "asesinato" al piloto del avión de LaMia, que se estrelló en Medellín con 77 personas a bordo, por haber volado su nave con escaso combustible, en un caso que comenzó a tomar dimensiones políticas. "En definitiva, no ha habido un accidente, ha habido un homicidio, lo que ha ocurrido en Medellín es un asesinato", dijo Ferreira a periodistas en Cochabamba, centro del país.Ante la consulta de que si el piloto (Miguel Quiroga) era el responsable, Ferreira respondió: "obviamente, si el piloto sólo hubiera cumplido lo que dice la norma, que es aterrizar en Cobija o en Bogotá, o por lo menos antes de accidentarse haya anunciado emergencia desde el comienzo, es posible que no hubiera habido esta tragedia".
Esta posiblemente sea el recuerdo que tengamos de las causas de este lamentable incidente. El 8 de diciembre de 1987 fallecieron todos los jugadores del club Alianza Lima del Perú así como el cuerpo técnico cuando el avión Fokker de la Marina de Guerra del Perú en el que viajaban, el cual se precipitó al mar cuando se encontraba a escasos kilómetros del Aeropuerto Internacional Jorge Chávez a la altura de la localidad chalaca de Ventanilla.En el año 2006 una investigación periodística sacó a la luz el informe oficial preparado por la Marina de Guerra del Perú en el que se señalaba que la aeronave presentaba fallas técnicas y que el piloto carecía de experiencia para realizar vuelos nocturnos (tomado de wikipedia).
7. Incumplieron el CRM: El CRM (Crew Resource Management) El modulo 4 trata de "Situational awareness" SA.
The aim of SA training should be to ensure that all flight crew members have good SA and a common (and correct) perception of the state of the aircraft and environment.
El CRM busca cambiar los estilos individuales de liderazgo y ejercicio de la autoridad de los capitanes y las deficiencias en el comportamiento del resto de la tripulación que impedían una toma de decisiones asertivas.
8. La Falta de preparación para emergencias: La empresa LAMía no tenía preparativos para este tipo de emergencias. Aerolínea LaMia tuvo que acudir hasta a féretros prestados. LaMia Corporation no tiene protocolos para atender este tipo de accidentes. La pequeña aerolínea, que opera desde el 2009, no cuenta con los protocolos de seguridad exigidos por la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (Iata) para atender este tipo de tragedias.
De hecho, hacia las 8 de la mañana, la Cancillería de Colombia empezó a pedirle apoyo al Gobierno de Brasil, para ubicar y transportar a familiares de las víctimas.Además, un alto funcionario contactó a la aerolínea Avianca para que los ayudara con el suministro de logística clave, entre otros, de cien féretros que permitieran evacuar los cadáveres y llevarlos a sus lugares de origen.
En coordinación con la embajada de Brasil, esa aerolínea también ayudó a que personal médico brasileño llegara a apoyar a Colombia en las labores de identificación de cadáveres y atención de los sobrevivientes.
La cadena diplomática tuvo que ocuparse incluso de arreglar el hospedaje de las familias y su apoyo psicológico.
“Avianca puso a disposición a 44 psicólogos; 34 de ellos ya están en la zona, para ayudar a las familias. Además, suministró el hospedaje en un HOTEL de la cadena Movich en la ciudad de Medellín”,le explicaron a EL TIEMPO fuentes del Gobierno. (Tomado de eju)
9. La importancia de los seguros: La póliza que LAMIA firmó con la aseguradora Tokio Marine Kiln tendría valores irrisorios para los estándares del sector aéreo. Según James Healy-Pratt, abogado de un bufete que trabajó anteriormente en los accidentes aéreos más famosos de los últimos años en Europa, empresas del tamaño de LAMIA están obligadas a tener al menos 750 millones de dólares o incluso hasta mil o dos mil millones de dólares para cubrir este tipo de accidentes.
Pero la póliza de seguros de la compañía aérea encargada de transportar al Chapecoense y a periodistas a Colombia es de apenas 25 millones de dólares, un monto mucho menor (Infobae)
10. Los asientos más seguros: Un estudio de la revista TIME revela que las primeras filas de los aviones son seguras a la hora de un accidente. Además, de acuerdo a las estadísticas que analizaron, los puestos del centro en la parte de atrás de una aeronave tienen las tasas más altas de superviviencia.
La revista analizó 17 accidentes desde 1980. Según la Administración Federal de Aviación (FAA, por sus siglas en inglés), no hay tal cosa como un área más segura, porque la tasa de supervivencia depende de las circunstancias del accidente.
Aunque eso es cierto, en su estudio basado en las estadísticas de esos accidentes, TIME encontró que los asientos en la parte de atrás del avión tenían una tasa de mortalidad de 32%, mientras que en las áreas de adelante ese porcentaje es del 38%.
También concluyó que los asientos del centro de la fila tenían las tasas más bajas de mortalidad (28%).
En caso de que el avión se estrelle, el lugar que más probabilidades ofrece para que un pasajero sobreviva son los que están cerca a una salida de emergencia, según un estudio de 2008 publicado por la Universidad de Greenwich.
Ahora que el calor mediático ha pasado me gustaría hacer algunas reflexiones sobre el incidente basado sólo en las noticias publicadas.
1. ¿La causa raíz es el error humano?
Esta posiblemente sea el recuerdo que tengamos de las causas de este lamentable incidente. El 8 de diciembre de 1987 fallecieron todos los jugadores del club Alianza Lima del Perú así como el cuerpo técnico cuando el avión Fokker de la Marina de Guerra del Perú en el que viajaban, el cual se precipitó al mar cuando se encontraba a escasos kilómetros del Aeropuerto Internacional Jorge Chávez a la altura de la localidad chalaca de Ventanilla.En el año 2006 una investigación periodística sacó a la luz el informe oficial preparado por la Marina de Guerra del Perú en el que se señalaba que la aeronave presentaba fallas técnicas y que el piloto carecía de experiencia para realizar vuelos nocturnos (tomado de wikipedia).
Es muy bueno el recordar que el erro humano no es la causa raíz, es necesario seguir profundizando en la investigación para identificar las fallas en le sistema de gestión para evitar su recurrencia. Voy a comentar a continuación algunas reflexiones adicionales en ese sentido.
2. Lo barato sale caro..Una de las razones por preferir la aerolínea LaMía para los Charter es que cobraba un 40% más barato que las otras aerolíneas. Por eso no se tomaron en cuenta otras características de esta empresa. Así pasa en las empresas cuando en los servicios y productos que contratan sólo miran el menor precio y no el mejor valor. La tragedia del Chapecoense pudiera manchar la imagen de las compañías aéreas low cost (o bajo costo), justo cuando están pensando en un aterrizaje masivo en Sudamérica.
3:Actualiza la historia de sus proveedores. Algunas empresas solo tiene los datos iniciales del registro de proponentes pero no lo actualizan con sus desempeños en seguridad propios o con otras empresas antes de contratarlos de nuevo. Sucede que la aerolínea LaMía ((Línea Aérea Mérida Internacional de Aviación, Compañía Anónima), no tenía permisos para operar en Venezuela su país de origen ni tampoco tenía permiso para ingresar a Brasil. Sede del equipo Chapecoense por problemas previos.
4.Revisa los recursos con que cuentan los proveedores para dar el servicio contratado Es muy resaltante que se contrate para un charter del partido tan trascendental a una aerolínea que cuenta sólo con un avión ya que los otros dos aviones de la aerolínea están fuera de servicio. Adicional el avión ,un Avro RJ85 . RJ son las siglas de "Regional Jet" es recomendado para vuelos regionales de aproximadamente de una hora u hora y media.Este avión fue creado en el 83 por la industria Británica, se fabricaron solamente 390.
Desde que comenzaron a volar en el año 1981, estas aeronaves han protagonizado 13 accidentes que causaron la muerte de al menos 200 personas. El primero y más trágico fue en 1987, cuando un vuelo de Pacific Southwest Airlines se precipitó en una colina cerca de Cayucos, California, luego de que un empleado disparara varios tiros dentro de la cabina. 43 personas murieron.
Otros accidentes se sucedieron en Chile, China, España y Turquía, entre otros. El más reciente, en abril de 2014, fue en un vuelo de Chevron Australia, en el cual uno de los motores se prendió fuego poco tiempo después del despegue del aeropuerto de Perth. Gracias a la acción del piloto pudieron regresar a tierra a tiempo y no hubo que lamentar ninguna víctima fatal.
Desde que comenzaron a volar en el año 1981, estas aeronaves han protagonizado 13 accidentes que causaron la muerte de al menos 200 personas. El primero y más trágico fue en 1987, cuando un vuelo de Pacific Southwest Airlines se precipitó en una colina cerca de Cayucos, California, luego de que un empleado disparara varios tiros dentro de la cabina. 43 personas murieron.
Otros accidentes se sucedieron en Chile, China, España y Turquía, entre otros. El más reciente, en abril de 2014, fue en un vuelo de Chevron Australia, en el cual uno de los motores se prendió fuego poco tiempo después del despegue del aeropuerto de Perth. Gracias a la acción del piloto pudieron regresar a tierra a tiempo y no hubo que lamentar ninguna víctima fatal.
5. Créale a la pirámide de accidentalidad. Hemos conocido múltiples pirámides de accidentalidad que nos dicen los incidentes previos ocurridos de menor pérdida antes de ocurrir un incidente grave. Las palabras del técnico de la empresa LaMia De acuerdo con los detalles del informe que entregó el despachador de la empresa aeronáutica LaMía, Álex Quispe, a la funcionaria que estaba de guardia en el aeropuerto de Bolivia el lunes por la noche, Celia Castedo Monasterio, así como sus observaciones indican que esto lo hacían con alguna frecuencia. Ver apartes del informe.
En otra entrevista con un funcionario de la aeronáutica dejaba la impresión que el volar con combustible limitado era muy recurrente , por eso llamaba a revisar la ética de los dueños de las empresas aeronáuticas
6. Roles antagónicos: El piloto del avión y el despachador eran accionistas de la empresa. Esta dualidad de roles pudo influir en las decisiones que tomaron para no abastecerse de combustible o demorar en declarar la emergencia.
¿Por qué el piloto, Miguel Alejandro Quiroga Murakami, Q.E.P.D. no se reabasteció de combustible en Bogotá si vio que no le alcanzaba para llegar a Medellín?
¿Por qué no se declaró en “emergencia” cuando comenzó la aproximación a destino y sólo pidió “prioridad”, que es una instancia de menor grado de urgencia?
El avión iba ilegal en combustible, para el trayecto, pues si él se declara en emergencia a tiempo el aterriza sin problemas, pero él sería reportado por las autoridades aéreas, quienes le preguntarían, ¿por qué se declara en emergencia si ni siquiera ha gastado la gasolina del alterno? Evidenciando que está volando fuera de la norma. Esto acarrearía la pérdida de la licencia del piloto y los dos copilotos que iban, ya que serían conscientes de lo que estaría sucediendo, sin tener en cuenta las multas. Las reglas de aviación indican que declarar “en emergencia” un avión por mal cálculo de combustible le costaría a Lamia una fuerte sanción económica (además de una posible inhabilitación al responsable).
Una presión económica adicional La aerolínea LaMía tenia deudas por concepto de mantenimiento con la Fuerza Aérea de Bolivia. El piloto fallecido Miguel Quiroga estuvo detenido hace cinco meses por esa deuda. Recobró su libertad a los pocos días por un recurso judicial.Los otros dos aviones están retenidos por la Fuerza Aérea de Bolivia.
The aim of SA training should be to ensure that all flight crew members have good SA and a common (and correct) perception of the state of the aircraft and environment.
El CRM busca cambiar los estilos individuales de liderazgo y ejercicio de la autoridad de los capitanes y las deficiencias en el comportamiento del resto de la tripulación que impedían una toma de decisiones asertivas.
8. La Falta de preparación para emergencias: La empresa LAMía no tenía preparativos para este tipo de emergencias. Aerolínea LaMia tuvo que acudir hasta a féretros prestados. LaMia Corporation no tiene protocolos para atender este tipo de accidentes. La pequeña aerolínea, que opera desde el 2009, no cuenta con los protocolos de seguridad exigidos por la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (Iata) para atender este tipo de tragedias.
De hecho, hacia las 8 de la mañana, la Cancillería de Colombia empezó a pedirle apoyo al Gobierno de Brasil, para ubicar y transportar a familiares de las víctimas.Además, un alto funcionario contactó a la aerolínea Avianca para que los ayudara con el suministro de logística clave, entre otros, de cien féretros que permitieran evacuar los cadáveres y llevarlos a sus lugares de origen.
En coordinación con la embajada de Brasil, esa aerolínea también ayudó a que personal médico brasileño llegara a apoyar a Colombia en las labores de identificación de cadáveres y atención de los sobrevivientes.
La cadena diplomática tuvo que ocuparse incluso de arreglar el hospedaje de las familias y su apoyo psicológico.
“Avianca puso a disposición a 44 psicólogos; 34 de ellos ya están en la zona, para ayudar a las familias. Además, suministró el hospedaje en un HOTEL de la cadena Movich en la ciudad de Medellín”,le explicaron a EL TIEMPO fuentes del Gobierno. (Tomado de eju)
9. La importancia de los seguros: La póliza que LAMIA firmó con la aseguradora Tokio Marine Kiln tendría valores irrisorios para los estándares del sector aéreo. Según James Healy-Pratt, abogado de un bufete que trabajó anteriormente en los accidentes aéreos más famosos de los últimos años en Europa, empresas del tamaño de LAMIA están obligadas a tener al menos 750 millones de dólares o incluso hasta mil o dos mil millones de dólares para cubrir este tipo de accidentes.
Pero la póliza de seguros de la compañía aérea encargada de transportar al Chapecoense y a periodistas a Colombia es de apenas 25 millones de dólares, un monto mucho menor (Infobae)
10. Los asientos más seguros: Un estudio de la revista TIME revela que las primeras filas de los aviones son seguras a la hora de un accidente. Además, de acuerdo a las estadísticas que analizaron, los puestos del centro en la parte de atrás de una aeronave tienen las tasas más altas de superviviencia.
La revista analizó 17 accidentes desde 1980. Según la Administración Federal de Aviación (FAA, por sus siglas en inglés), no hay tal cosa como un área más segura, porque la tasa de supervivencia depende de las circunstancias del accidente.
Aunque eso es cierto, en su estudio basado en las estadísticas de esos accidentes, TIME encontró que los asientos en la parte de atrás del avión tenían una tasa de mortalidad de 32%, mientras que en las áreas de adelante ese porcentaje es del 38%.
También concluyó que los asientos del centro de la fila tenían las tasas más bajas de mortalidad (28%).
En caso de que el avión se estrelle, el lugar que más probabilidades ofrece para que un pasajero sobreviva son los que están cerca a una salida de emergencia, según un estudio de 2008 publicado por la Universidad de Greenwich.
