En la Investigación de los Incidentes no todo es lo que parece

La investigación de los incidentes es una disciplina muy importante para los profesionales de HSE.  Hasta el punto que uno se atreve a afirmar que la calidad de las investigaciones de los incidentes en una empresa, refleja la calidad de los profesionales de HSE. No porque ellos hagan las investigaciones, sino porque preparan y soportan a los líderes en su ejecución y monitoreo.

Insisto en que profundicen para hallar las causas raíces en su sistema de gestión de HSE. Pero sucede que muchas empresas no tienen su PROPIO sistema de gestión en HSE. Piensan equivocadamente que su sistema de gestión en OHSAS 18001 y algún ISO. El sistema de gestión es la brújula que guía a las empresas hacia la excelencia en HSE, soportando la consecución de los objetivos de la empresa. Es una entelequia en cada empresa y es definido y apadrinado por el alto nivel de la organización.

En gran parte de las investigaciones se tiende a culpar al trabajador. Si está muerto mejor, porque no puede defenderse. Las recomendaciones por ende están centradas en capacitar y disciplinar al trabajador. No han profundizado hacia el sistema de gestión en HSE.

Como una reflexión comparto un incidente luctuoso reciente, donde en le imaginario colectivo nos quedó la idea que el conductor era el único culpable.

El incidente

El 24 de julio a las 2:42 p. m. (hora de Colombia), el convoy procedente de Madrid con más de 250 personas a bordo había descarrilado en una curva peligrosa a cuatro kilómetros de la estación de Santiago, una zona donde la línea, de alta velocidad hasta ese momento, se transforma en vía convencional y la velocidad se limita a 80 kilómetros por hora.

El conductor

Francisco José Garzón, el maquinista del tren que se accidentó en Santiago de Compostela, en Galicia, reconoció ante el juez que esa noche se despistó hasta el punto de no saber dónde estaba. Según trascendió, el conductor admitió en su comparecencia que superaba el doble de la velocidad permitida en la curva de A Grandeira, limitada a 80 km/h.

También dijo que creyó que no estaba en este punto del recorrido y que cuando quiso frenar, "que llegó a hacerlo", ya era demasiado tarde.

"El conductor decía que quería morir, que quería morir... que no quería ver todo ese daño y prefería morir... que no quería ver el daño que había causado", indicó.

Las cajas negras

El tren que descarriló en Santiago de Compostela y causó 79 muertos lo hizo a 153 kilómetros por hora tras activarse un freno demasiado tarde, reveló el contenido de las cajas negras según el cual el maquinista parecía consultar el trayecto en el momento del accidente.
"Del audio almacenado en las cajas negras se ha podido saber también que el maquinista estaba hablando por teléfono con personal de Renfe (compañía de ferrocarril española, ndlr), que parece ser un controlador, en el momento del accidente

Exceso de velocidad. ¿La única causa?

Francisco José Garzón Amo, el maquinista, quien sobrevivió y deberá explicar por qué iba a 190 kilómetros por hora en una zona restringida a 80. Garzón Amo, de 52 años, es señalado de haber puesto hace unos meses en su cuenta de Facebook: “No puedo correr más, si no me multan”, al lado de un velocímetro que marcaba 200 en la aguja. 

¿Y la supervisión?

“El maquinista estaba hablando por teléfono con personal de Renfe ", explicó el tribunal. El maquinista identificó a la persona de quien recibe la llamada minutos antes del accidente como el interventor de Renfe, Martín Marugán ", la compañía pública ferroviaria española, "que viajaba en el propio tren", afirmó en un comunicado el Tribunal Superior de Justicia de Galicia. "Del contenido de la conversación y por el ruido de fondo parece que el maquinista consulta un plano o algún documento similar en papel", agregó.

En su declaración ante la Policía, Martín Marugán había ocultado esta llamada, realizada poco antes de entrar en la curva peligrosa donde ocurrió el accidente, "para proteger al maquinista, puesto que, salvo en casos muy excepcionales, está prohibido que se hable por el teléfono corporativo durante la conducción", según el rotativo Ambos hombres "mantenían una estrecha relación de amistad", agregó.
La decisión gerencial de mantener un sistema de seguridad antiguo que depende del hombre

El accidente se produjo en una línea de alta velocidad utilizada también por trenes convencionales que no está equipada con un sistema de frenado automático en caso de exceso de velocidad. Justo donde se produjo el siniestro, el tren abandona una larga recta de más de 80 km a una velocidad máxima de 220 km/h para entrar en esta peligrosa curva limitada a 80 km/h.

Según la portavoz de Adif, en la zona del accidente, debido al cambio de velocidad máxima autorizada, el sistema de seguridad pasa del europeo European Rail Traffic Management System (ERTMS ) al español Anuncio de Señales y Frenado Automático (ASFA), adaptado a velocidades de hasta 200 km/h pero que no frena el tren automáticamente cuando supera el límite de velocidad.

Ahora bien, de confirmarse la responsabilidad del maquinista, surge un nuevo cuestionamiento y es la fragilidad del sistema, obligado a mejorar los controles, a la vez que no tardarán en surgir exigencias de revisar todas las líneas de alta velocidad. Así mismo, países como Arabia Saudita o Turquía, entre otros, que compraron el modelo de los trenes españoles AVE serán más exigentes y podrían cambiar.

La falla del sistema ASFA

En el caso concreto del siniestro, EL MUNDO informó este viernes de que la vía tiene una señal a 300 metros antes del lugar del siniestro. En concreto, se trata de un semáforo, que cuando pasó el tren estaba en verde. ¿Qué sucedió entonces? Habrá que esperar al 'teloc', la caja negra del tren

Ilustración sobre los sistemas ASFA y ERTMS

El sistema europeo de gestión del tráfico ferroviario, más conocido por sus siglas ERTMS (European Rail Traffic Management System), es una iniciativa de la Unión Europea en su empeño de garantizar la interoperabilidad de las redes ferroviarias europeas, creando un único estándar para toda la red común.
El objetivo final es que todas las líneas europeas formen una única red, y que un tren pueda circular libremente a lo largo de los diferentes países de la Unión Europea, algo que actualmente no es posible debido a las diferencias en ancho, electrificación y sistemas tecnológicos que existen entre las redes de cada uno de los países comunitarios
En la actualidad el sistema ERTMS se compone de dos subsistemas que permiten la interoperatibilidad de los trenes: el ETCS, dedicado al control de seguridad de la circulación de los trenes, y el GSM-R, dedicado a la comunicación por radio con los trenes.
El ETCS (Sistema europeo de control del tráfico) es un sistema de control que permite evitar que un tren supere la velocidad máxima establecida o supere señales que indican parada, muy similar a los sistemas de alarma automáticos ya instalados en muchos países europeos. Este sistema dispone de varios niveles, que usualmente se nombran también como parte de la designación del sistema ERTMS. Así, si una línea dispone de un ETCS de nivel 1, también se denomina usualmente al ERTMS de la línea como de nivel 1.

En el trayecto de Orense a Santiago, está instalado un sistema de control europeo para alta velocidad conocido como ERTMS (European Rail Traffic Management System). Su instalación empieza a 2,9 kilómetros del inicio del trayecto y se extiende durante unos 81 kilómetros, hasta poco antes de llegar a la bifurcación de A Grandeira, que da nombre a la curva en la que se ha producido el accidente.

Durante el inicio del trayecto y al final (algo menos de cuatro kilómetros), está instalado un sistema de control europeo más antiguo, el ASFA (Anuncio de Señales y Frenado Automático)".

El sistema más antiguo, el ASFA

El ASFA es un sistema que informa al maquinista mediante indicaciones luminosas y acústicas en la cabina sobre el estado de las señales. En caso, por ejemplo, de que se anuncie una reducción de velocidad y no obedezca el conductor, el sistema actúa y frena al tren.

Las balizas de ASFA -como una especie de cajas negras situadas en las vías- se sitúan unos metros antes de la señal y otra a la altura de la misma. Según el estado de la señal, el panel del ASFA en la cabina dónde va el maquinista mostrará un tipo de indicación. "En el caso de rebasar una señal que muestre vía libre (luz verde), el sistema emitirá un pitido corto, y el maquinista no realizará ninguna acción. En el caso de pasar por una baliza de una señal que muestre precaución (luz naranja), sonará un pitido largo, se encenderá una luz verde en el panel, y el maquinista deberá reconocer la señal pulsando el botón de reconocimiento. En el caso de las señales que indiquen parada (luz roja) sonará un pitido largo y se encenderá una señal roja en el panel. Una vez sucedido esto, el maquinista deberá reducir la velocidad del tren y prepararse para detenerse sin rebasar la señal en rojo. En el caso de que la velocidad no se redujese en esos metros, el sistema actuaría con el freno de emergencia, deteniendo la composición", según explica el blog 'Curso Ferroviario".

Sin embargo, el presidente de Adif, Gonzalo Ferre Molto, deja toda la responsabilidad en manos del conductor, Francisco José Garzón. Según Ferre, el ASFA sólo hubiese frenado automáticamente el tren si éste hubiese circulado al menos a 200 km/h, por lo que no se activaría a 190 km/h como se cree iba el tren en la curva de A Grandeira.

En declaraciones a EFE, explicó que los técnicos de seguridad consideran que los trenes que funcionan a menos de 200 km/h, como este, no necesitan incorporar un sistema automático de parada, como sí se hace con los trenes que circulan a 350 km/h como el AVE.

"Es el maquinista el que controla la velocidad, nadie le avisa de nada. Lo que le avisa es si existe un obstáculo en la vía, que es lo que el maquinista no puede saber", señaló el presidente de Adif.

De hecho, se trata de "una señalización que va a bordo", porque el maquinista tiene una hoja de ruta con indicaciones de la velocidad máxima de cada tramo.