La investigación de los incidentes es una
disciplina muy importante para los profesionales de HSE. Hasta el punto que uno se atreve a afirmar que
la calidad de las investigaciones de los incidentes en una empresa, refleja la
calidad de los profesionales de HSE. No porque ellos hagan las investigaciones,
sino porque preparan y soportan a los líderes en su ejecución y monitoreo.
Insisto en que profundicen para hallar las causas
raíces en su sistema de gestión de HSE. Pero sucede que muchas empresas no tienen
su PROPIO sistema de gestión en HSE. Piensan equivocadamente que su sistema de
gestión en OHSAS 18001 y algún ISO. El sistema de gestión es la brújula que
guía a las empresas hacia la excelencia en HSE, soportando la consecución de
los objetivos de la empresa. Es una entelequia en cada empresa y es definido y
apadrinado por el alto nivel de la organización.
En gran parte de las investigaciones se tiende a
culpar al trabajador. Si está muerto mejor, porque no puede defenderse. Las
recomendaciones por ende están centradas en capacitar y disciplinar al
trabajador. No han profundizado hacia el sistema de gestión en HSE.
Como una reflexión comparto un incidente luctuoso
reciente, donde en le imaginario colectivo nos quedó la idea que el conductor
era el único culpable.
El
incidente
El 24 de julio a las 2:42 p. m. (hora de Colombia),
el convoy procedente de Madrid con más de 250 personas a bordo había
descarrilado en una curva peligrosa a cuatro kilómetros de la estación de
Santiago, una zona donde la línea, de alta velocidad hasta ese momento, se
transforma en vía convencional y la velocidad se limita a 80 kilómetros por
hora.
El
conductor
Francisco José Garzón, el maquinista del tren que
se accidentó en Santiago de Compostela, en Galicia, reconoció ante el juez que
esa noche se despistó hasta el punto de no saber dónde estaba. Según trascendió,
el conductor admitió en su comparecencia que superaba el doble de la velocidad
permitida en la curva de A Grandeira, limitada a 80 km/h.
También dijo que creyó que no estaba en este punto
del recorrido y que cuando quiso frenar, "que llegó a hacerlo", ya
era demasiado tarde.
"El conductor decía que quería morir, que
quería morir... que no quería ver todo ese daño y prefería morir... que no
quería ver el daño que había causado", indicó.
Las
cajas negras
El tren que descarriló en Santiago de Compostela y
causó 79 muertos lo hizo a 153 kilómetros por hora tras activarse un freno
demasiado tarde, reveló el contenido de las cajas negras según el cual el
maquinista parecía consultar el trayecto en el momento del accidente.
"Del audio almacenado en las cajas negras se ha podido saber también que el maquinista estaba hablando por teléfono con personal de Renfe (compañía de ferrocarril española, ndlr), que parece ser un controlador, en el momento del accidente
"Del audio almacenado en las cajas negras se ha podido saber también que el maquinista estaba hablando por teléfono con personal de Renfe (compañía de ferrocarril española, ndlr), que parece ser un controlador, en el momento del accidente
Exceso
de velocidad. ¿La única causa?
Francisco José Garzón Amo, el maquinista, quien
sobrevivió y deberá explicar por qué iba a 190 kilómetros por hora en una zona
restringida a 80. Garzón Amo, de 52 años, es señalado de haber puesto hace unos
meses en su cuenta de Facebook: “No puedo correr más, si no me multan”, al lado
de un velocímetro que marcaba 200 en la aguja.
¿Y
la supervisión?
“El maquinista estaba hablando por teléfono con
personal de Renfe ", explicó el tribunal. El maquinista identificó a la
persona de quien recibe la llamada minutos antes del accidente como el
interventor de Renfe, Martín Marugán ", la compañía pública ferroviaria
española, "que viajaba en el propio tren", afirmó en un comunicado el
Tribunal Superior de Justicia de Galicia. "Del contenido de la
conversación y por el ruido de fondo parece que el maquinista consulta un plano
o algún documento similar en papel", agregó.
En su declaración ante la Policía, Martín Marugán
había ocultado esta llamada, realizada poco antes de entrar en la curva
peligrosa donde ocurrió el accidente, "para proteger al maquinista, puesto
que, salvo en casos muy excepcionales, está prohibido que se hable por el
teléfono corporativo durante la conducción", según el rotativo Ambos
hombres "mantenían una estrecha relación de amistad", agregó.
La decisión gerencial de mantener un sistema de seguridad antiguo que depende del hombre
La decisión gerencial de mantener un sistema de seguridad antiguo que depende del hombre
El accidente se produjo en una línea de alta
velocidad utilizada también por trenes convencionales que no está equipada con
un sistema de frenado automático en caso de exceso de velocidad. Justo donde se
produjo el siniestro, el tren abandona una larga recta de más de 80 km a una
velocidad máxima de 220 km/h para entrar en esta peligrosa curva limitada a 80
km/h.
Según la portavoz de Adif, en la zona del
accidente, debido al cambio de velocidad máxima autorizada, el sistema de
seguridad pasa del europeo European Rail Traffic Management System (ERTMS ) al
español Anuncio de Señales y Frenado Automático (ASFA), adaptado a
velocidades de hasta 200 km/h pero que no frena el tren automáticamente
cuando supera el límite de velocidad.
Ahora bien, de confirmarse la responsabilidad del
maquinista, surge un nuevo cuestionamiento y es la fragilidad del sistema,
obligado a mejorar los controles, a la vez que no tardarán en surgir exigencias
de revisar todas las líneas de alta velocidad. Así mismo, países como Arabia
Saudita o Turquía, entre otros, que compraron el modelo de los trenes españoles
AVE serán más exigentes y podrían cambiar.
La
falla del sistema ASFA
En el caso concreto del siniestro, EL MUNDO informó
este viernes de que la vía tiene una señal a 300 metros antes del lugar del
siniestro. En concreto, se trata de un semáforo, que cuando pasó el tren estaba
en verde. ¿Qué sucedió entonces? Habrá que esperar al 'teloc', la caja negra
del tren
Ilustración
sobre los sistemas ASFA y ERTMS
El sistema europeo
de gestión del tráfico ferroviario, más conocido por sus siglas ERTMS (European Rail Traffic Management
System), es una iniciativa de la Unión Europea
en su empeño de garantizar la interoperabilidad de las redes ferroviarias
europeas, creando un único estándar para toda la red común.El objetivo final es que todas las líneas europeas formen una única red, y que un tren pueda circular libremente a lo largo de los diferentes países de la Unión Europea, algo que actualmente no es posible debido a las diferencias en ancho, electrificación y sistemas tecnológicos que existen entre las redes de cada uno de los países comunitarios
En la actualidad el sistema ERTMS se compone de dos subsistemas que permiten la interoperatibilidad de los trenes: el ETCS, dedicado al control de seguridad de la circulación de los trenes, y el GSM-R, dedicado a la comunicación por radio con los trenes.
El ETCS (Sistema europeo de control del tráfico) es un sistema de control que permite evitar que un tren supere la velocidad máxima establecida o supere señales que indican parada, muy similar a los sistemas de alarma automáticos ya instalados en muchos países europeos. Este sistema dispone de varios niveles, que usualmente se nombran también como parte de la designación del sistema ERTMS. Así, si una línea dispone de un ETCS de nivel 1, también se denomina usualmente al ERTMS de la línea como de nivel 1.
En el trayecto de Orense a Santiago, está instalado un
sistema de control europeo para alta velocidad conocido como ERTMS (European
Rail Traffic Management System). Su instalación empieza a 2,9 kilómetros del
inicio del trayecto y se extiende durante unos 81 kilómetros, hasta poco antes
de llegar a la bifurcación de A Grandeira, que da nombre a la curva en la que
se ha producido el accidente.
Durante el inicio del trayecto y al final (algo menos de
cuatro kilómetros), está instalado un sistema de control europeo más antiguo,
el ASFA (Anuncio de Señales y Frenado Automático)".
El sistema más antiguo, el ASFA
El ASFA es un sistema que informa al
maquinista mediante indicaciones luminosas y acústicas en la cabina sobre el
estado de las señales. En caso, por ejemplo, de que se anuncie una reducción de
velocidad y no obedezca el conductor, el sistema actúa y frena al tren.
Las balizas de ASFA -como una especie de
cajas negras situadas en las vías- se sitúan unos metros antes de la señal y
otra a la altura de la misma. Según el estado de la señal, el panel del ASFA en
la cabina dónde va el maquinista mostrará un tipo de indicación. "En el
caso de rebasar una señal que muestre vía libre (luz verde), el sistema emitirá
un pitido corto, y el maquinista no realizará ninguna acción. En el caso de
pasar por una baliza de una señal que muestre precaución (luz naranja), sonará
un pitido largo, se encenderá una luz verde en el panel, y el maquinista deberá
reconocer la señal pulsando el botón de reconocimiento. En el caso de las
señales que indiquen parada (luz roja) sonará un pitido largo y se encenderá
una señal roja en el panel. Una vez sucedido esto, el maquinista deberá reducir
la velocidad del tren y prepararse para detenerse sin rebasar la señal en rojo.
En el caso de que la velocidad no se redujese en esos metros, el sistema
actuaría con el freno de emergencia, deteniendo la composición", según explica
el blog 'Curso Ferroviario".
Sin embargo, el presidente de Adif, Gonzalo Ferre Molto,
deja toda la responsabilidad en manos del
conductor, Francisco
José Garzón. Según Ferre, el ASFA sólo hubiese frenado
automáticamente el tren si éste hubiese circulado al menos a 200 km/h, por lo
que no se activaría a 190 km/h como se cree iba el tren en la curva de A
Grandeira.
En declaraciones a EFE, explicó que los técnicos de
seguridad consideran que los trenes que funcionan a menos de 200 km/h, como
este, no necesitan incorporar un sistema automático de parada, como sí se hace
con los trenes que circulan a 350 km/h como el AVE.
"Es el maquinista el que controla la
velocidad, nadie le avisa de nada. Lo que le avisa es si existe un
obstáculo en la vía, que es lo que el maquinista no puede saber", señaló
el presidente de Adif.
De hecho, se trata de "una señalización que va a
bordo", porque el maquinista tiene una hoja de ruta con indicaciones de la
velocidad máxima de cada tramo.
