lunes, 21 de octubre de 2013

Safe By Accident? Take the Luck Out of Safety Aubrey Daniels







Muy interesante la lectura del libro del Dr. Aubrey Daniels, después de tener la oportunidad de conocerlo y participar en su charla durante el congreso Behavioral Safety Now en Reno.

Son muchos los aprendizajes obtenidos de su lectura. Comparto algunos:

  • La plataforma Deepwater Horizont de BP había operado durante 7 años consecutivos sin accidente o derrame ambiental mayor. Eran 7 años de "seguridad por accidente". El 20 de abril de 2010 la suerte la abandonó.
  • Muchas empresas trabajan así porque miden sólo los accidentes incapacitan tes y no monitorean los casi accidentes ni las desviaciones.
  • La definición de cultura: Patrones de comportamiento (lo que decimos y hacemos), alienta o desalienta, con o sin intención, por personas o sistemas a través del tiempo.
  • El modelo ABC: El Comportamiento (B Behavior) está influenciado por lo que sucedió antes (A- antecedentes) y lo que sigue (C Consequences).
  • El refuerzo positivo se define por el efecto que tiene en el comportamiento. Es la consecuencia que sigue a un comportamiento que incrementa la frecuencia de ese comportamiento.
  • El refuerzo negativo está definido como un aumento en la rata del comportamiento diseñado para escapar a un castigo o pena.
  • El castigo tiene poco espacio en la seguridad.
  • Análisis PIC/NIC:
  • Tipo de consecuencias: Positiva o Negativa para quien lo realiza
  • Cuando la consecuencia sigue al comportamiento es : Inmediata y Futura
  • Probabilidad de ocurrencia de la consecuencia: Cierta o incierta.
  • Es un análisis funcional de un comportamiento, ejemplo: 

Consecuencia
P/N
I/F
C/U
Hace rápido el trabajo
P
I
C
Más rápido 8más diversión)
P
I
C
evitar ser molestado por sus compañeros por ser demasiado lento
P
I
C
elogios del jefe de la productividad
P
I
C
Se lesiona
N
I
U
Los inversionistas están felices
P
F
C

.SIETE PRÁCTICAS QUE GASTAN TIEMPO Y DINERO

  1. Enfocarse en los indicadores reprospectivos, lagging metrics: Evitar el enfoque gerencial "no news is good news" que utilizaron en la NASA y por esto se le cayeron dos transbordadores. Muchas compañías pueden tener días, semanas, meses sin accidentes aún si están haciendo las cosas mal en HSE. Se deben combinar con indicadores prospectivos.
  2. Basar en lesiones los programas de incentivos: Los incentivos no son malos. Es la forma en que son usados lo que ocasiona los problemas. Hay dos tipos: incentivos basados en las lesiones y los incentivos basados en el comportamiento.

  • Establecer como fin último de la seguridad "cero accidentes" hace que los trabajadores tengan varias elecciones :
  • El trabajador labora seguro : se cumple el objetivo del incentivo
  • Los trabajadores hacen una desviación pero tienen suerte y no se accidentan. En este caso se premia la suerte.
  • Los trabajadores cometen una desviación y se accidentan pero el accidente no se reporta para evitar perder el incentivo.

Son una mala idea. Lo mejor es analizar sus datos de casi accidentes y desviaciones, para identificar comportamientos que puede ocasionar lesiones. Desplegar incentivos basados en el comportamiento.

3. Entrenamiento para la concientización: El propósito de la mayoría de las capacitaciones es informar. Entrenar en concientización tiene poco efecto en las consecuencias. En nuestra experiencia la mayor parte de los problemas de seguridad son una función de recursos y consecuencias. Sólo ocasionalmente el entrenamiento es el problema. Haga seguimiento para identificar los cambios en el comportamiento..

4. Señalización de seguridad: Hay una creencia errada en la sociedad que los avisos cambian el comportamiento. Los gerentes ven los avisos como una prueba de su compromiso con la seguridad.

5. Castigar a las personas que cometen errores: Los errores humanos son un síntoma no una causa. Los errores están conformados por situaciones previas del trabajo y factores organizacionales. Haga un análisis PIC/NIC durante la investigación de los incidentes.

6. Mal entendido sobre los casi accidentes: Debemos sensibilizar a los empleados a observar las desviaciones en su propio comportamiento y de los otros empleados. Cuando implantamos un proceso de contabilidad positiva en seguridad aumentan los casi accidentes, porque aumenta su reporte. Los casi accidentes dan una valiosa información sobre entrenamiento, supervisión y trabajo en equipo.

"Un error mínimo al principio puede ser máximo al final" Aristóteles.

7. Pensar que la lista de chequeo cambia el comportamiento: La lista de chequeo se debe combina con consecuencias. Con una lista de chequeo por ejemplo una enfermera puede corregir a un cirujano y una tripulación al capitán. Ver choque de los aviones KLM vuelo 4805 and Pan Am vuelo 1736 en Tenerife el 27 de marzo de 1977, Crew Resource Management. CRM.

Las actividades de los líderes con oportunidades de mejora en HSE:

  • Desarrollo de relaciones: Buenas relaciones son las que permiten que las dos partes trabajen juntas con éxito.. Las mejores prácticas para consolidar unas buenas relaciones en seguridad son:
    • Establecer expectativas claras
    • Escuchas, escucha atenta
    • Reconocer el buen trabajo no sólo los errores y los problemas
    • Haga preguntas para entender los problemas
    • Pida realimentación sobre su efectividad y oportunidades de mejora
    • Evite acusar
    • Respuesta justa a los incidentes
    • Admita cuando se equivoca
    • Cumplir los compromisos
    • Defender a sus supervisados directos
    • Realimentar a sus supervisados para que mejoren

Más que contabilizar horas de capacitación en conveniente ver la "fluencia" en el comportamiento ( respuesta automática y no vacilante). Cuanto más se sude en tiempos de paz, menos se sangra en tiempos de guerra.

busque los trabajos considerados como aburridos, que duermen a la gente :son el resultado de un pobre diseño del trabajo, no del comportamiento de la persona.

Una ironía en seguridad: las organizaciones con records ejemplares de seguridad tienen mayor posibilidad de fallas catastróficas que las organizaciones que trabajan continuamente para mejorar sus records de seguridad.


La falta de atención es la frecuenta causa de los problemas de seguridad, es la reacción a muy bajas ratas de refuerzo de la tarea por parte de los supervisores y gerentes. Se evidencia la extinción de la atención por las variaicones en le comportamiento de los trabajadores.

Los componentes que mueven a una organización a ser de alto desempeño en seguridad son a menudo voluntarios, al menos al principio.

Todos los procesos de identificación de peligros y su remediación deben tener tres metas:

  • Resolver los peligros tan eficientemente como sea posible para crear un ambiente de trabajo seguro
  • Incrementar la posibilidad de reportar los peligros
  • Alentar el entusiasmo y el compromiso de los trabajadores con la seguridad ,para que tomen acciones formales o informales para identificar peligros.

Cualquier elemento en el ambiente del comportamiento puede ser una fuente de antecedentes y consecuencias y por ende puede influenciar el comportamiento.


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