Aspectos a considerar en la investigación de los incidentes

He visto múltiples investigaciones de accidentes que terminan "culpando" al trabajador con recomendaciones de tomar medidas disciplinarias o dar entrenamiento. Mostrando la superficialidad del proceso realizado.

La mayoría de los problemas de participación estan mas relacionados con la ejecución que con la actitud o la destreza.

Tener en cuenta que el error humano:

• No es la causa, es el efecto de la falla
• No es aleatorio, esta sistemáticamente conectado a las caraterísticas de las herramientas, tareas y ambiente operacional
• No es la conclusión de la investigación, es el principio.

Como se aprecia en la figura 3.2 , el error humano esta asociado a diversos factores que es necesario evaluar: Equipo, El operador ,El equipo de operación, La compañía y la gerencia, regulador, la sociedad y los factores culturales.

A continuación listo 9 preguntas que necesitan resolverse antes antes de que el entrenamiento aparezca. Se incentiva de esta forma la profundización de la investigación:

1. ¿Cuál es la discrepacia entre la participación observada y la ideal?
2. ¿Se necesita un cambio?
3. ¿Puede ser simplificada la tarea?
4. ¿Son claras las expectativas?
5. ¿Se dan realimentaciones del comportamiento?
6. ¿Hay alguna discrepancia en la destreza?
7. ¿Es la persona apropiada para el trabajo?
8. ¿Qué clase de entrenamiento se necesita?
9. ¿Cuál acción correctiva es mejor costo-efectiva?

Fuente:

E. Scott Geller “The Participation Factor”

Barry Strauch "Investigating Human Error"
Sidney Dekker "The Field Guide to Understanding Human Error"